: หลักประกัน หรือ รัฐสวัสดิการ?
หลักประกัน หรือ รัฐสวัสดิการ? : สิทธิปัจจัยพื้นฐานที่รัฐมีหน้าที่มอบให้กับประชาชน มุ่งหวังให้ประชาชนสามารถยืนอยู่บนพื้นฐานตัวเองได้อย่างอุ่นใจ
สงเคราะห์สู่สิทธิ กับความเปลี่ยนแปลงของระบบหลักประกันในประเทศไทย ที่มีหลักใหญ่ 3 ประการ คือ 1. มิติความครอบคลุมการบริการ สิทธิ ประชากร 2. มิติด้านความปลอดภัย และ 3. มิติทางด้านการคุ้มครองผู้บริโภค
มองระบบสาธารณสุขผ่านระบบหลักประกัน ในมุมมอง นพ.ศักดิ์ชัย กาญจนวัฒนา อดีตเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ผู้ดำเนินงาน “กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” หรือ “บัตรทอง” มาอย่างยาวนานจนครบวาระสะท้อนหลักประกันสุขภาพที่อยากเห็นในอนาคต
The Active ถอดความบทสนทนาเกี่ยวกับ “รัฐสวัสดิการ” ในมุมมองของ นพ.ศักดิ์ชัย กาญจนวัฒนา ในวันที่วิกฤตโรคระบาดกำลังคุกคามประชาชน จะดีแค่ไหน หากมีรัฐสวัสดิการ (ที่ดี) ในแง่หลักประกันสุขภาพ…?
โมเดลหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ถือว่าเป็นพื้นฐานของรัฐสวัสดิการ?
มันคงขึ้นอยู่กับความจำกัดความของคำว่า “รัฐสวัสดิการ” จริง ๆ มันคงไม่ได้หมายความว่าเป็นสิ่งที่รัฐมอบให้อย่างเดียว สิ่งสำคัญก็คือว่าการมอบให้ของรัฐที่มอบให้กับประชาชน ในลักษณะของคำว่าสวัสดิการ
มันจะต้องเป็นการมอบให้ในลักษณะที่มุ่งหวังให้ประชาชน สามารถยืนอยู่บนพื้นฐานตัวเองได้ ไม่ได้เป็นการมอบให้เป็นลักษณะที่ให้แบบสงเคราะห์ เพราะฉะนั้น มันอยู่ที่คำจำกัดความของคำว่ารัฐสวัสดิการ
แต่ในส่วนที่ใช้ระบบหลักประกัน ผมคิดว่าคำว่า “รัฐสวัสดิการ” มีความหมายในลักษณะที่ว่าเป็นเรื่องที่เป็นหน้าที่ของรัฐส่วนหนึ่ง ในการที่จะมอบสิ่งที่เรียกว่า ปัจจัยพื้นฐาน เพื่อเป็นหลักประกัน โดยเฉพาะเรื่องสุขภาพให้กับประชาชนที่มีหลักประกัน เพื่อให้ประชาชนอุ่นใจ สามารถยืนอยู่บนฐานตัวเองได้ ไม่ตกลงไปในส่วนที่ต่ำกว่านี้ เขาเรียกว่าเป็น Safeness นั่นคือคำว่า “รัฐสวัสดิการ”
คำว่า “หลักประกันสุขภาพ” ช่วยให้ประชาชนไทยดีขึ้นในมุมไหนบ้าง ?
จริง ๆ เรื่องคำว่ารับประกันสุขภาพดี มันเป็นเรื่องของการที่ตามหลักความต้องการของมนุษย์เลย ถ้าเป็นลักษณะบุคคล มันพูดถึงความจำเป็นพื้นฐานที่มนุษย์แต่ละคนควรจะมีอยู่ แต่ถ้าพูดถึงลักษณะของประชาชนมันจะกว้างขึ้น ในลักษณะที่เป็นพื้นฐาน ที่คนเราควรจะมี
ถ้าในอดีตในลักษณะที่ว่า ต่างคนต่างต่างได้รับ ใครมือยาวสาวได้สาวเอา มันคงไม่สามารถทำให้คนส่วนใหญ่มีความมั่นคง โดยเฉพาะในมิติสุขภาพที่ในเรื่องหลักประกันรับให้ได้
สิ่งที่สำคัญก็คือว่าในสังคมสังคมหนึ่ง จุดมุ่งหมายของรัฐที่จะต้องมีให้กับประชาชน มันมีความสำคัญในการที่จะต้องตอบ โดยเฉพาะมิติทางสังคม ไม่ว่าจะเป็นเรื่องของเศรษฐกิจสังคม แล้วก็เรื่องสุขภาพการศึกษา พวกนี้เป็นเรื่องสิทธิพื้นฐานเลย ที่รัฐควรจะต้องมีหน้าที่ ในการที่จะดำเนินการอย่างไรก็ตาม ที่ทำให้ประชาชนให้มีความมั่นใจ
เมื่อคุณเกิดมาอยู่ในสังคมสังคมหนึ่ง คุณจะได้รับการรับประกัน อย่างน้อยรับประกันในแง่ของเรื่องสุขภาพ คือเวลาจะไม่เจ็บป่วย มีหลักประกันให้ว่า ทำอย่างไรไม่ให้เจ็บป่วย เช่น เรื่องวัคซีนต่าง ๆ ซึ่งอันนี้เป็นหัวใจ
แต่ถ้าเจ็บป่วย แต่คุณก็ได้รับประกันว่า สามารถเข้าถึงบริการทางด้านการรักษาพยาบาล เมื่อรักษาพยาบาล คุณก็มีหลักประกัน ถ้าคุณจะต้องพิการ หรืออาจจะต้องฟื้นฟู ก็ต้องได้รับระบบบริการฟื้นฟู สุดท้ายเมื่อฟื้นฟูแล้ว คุณก็จะมีหลักประกันว่า จะมีการจบชีวิตด้วยความสุขหรือ Living will ผมคิดว่ามันเป็นความต้องการพื้นฐานที่สังคมนี้ มีความต้องการ ทั้งองค์ประกอบเรื่องสุขภาพเหล่านี้ มันควรจะได้รับอย่างน้อย ก็ถือว่าเป็นพื้นฐานให้กับประชาชนคนไทย อันนี้มันเป็นสิ่งที่ควรจะได้เกิดขึ้น
กุญแจความสำเร็จของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ?
ความสำเร็จมันคงไม่ได้อยู่ดี ๆ แล้วเกิดขึ้นมา สิ่งสำคัญก็คือเรื่องของการทบทวนประวัติศาสตร์ว่า เรื่องพวกนี้มันมีจุดมุ่งหมาย ที่อยากจะให้สังคม เป็นสังคมที่ลดความเหลื่อมล้ำแล้วก็ทุกคนถ้วนหน้า ในแง่ของมิติทางด้านสังคมที่ดี ต้องมีการศึกษาองค์ความรู้ในระดับสากล
เราก็ได้ศึกษาจากต่างประเทศมากมาย ผมคิดว่าตัวอย่างของเยอรมนี ที่เป็น Six fund ตั้งแต่อดีต เมื่อเกือบ 200 ปีมาแล้วปี 1883 มาอังกฤษในเรื่องของ NSS ในอาเซียน ที่ไต้หวัน พวกนี้ ก็เกิดก่อนประเทศไทย อันนี้เป็นส่วนหนึ่ง
แต่สิ่งที่สำคัญนั่นคือ การที่เอาองค์ความรู้ใดมาประยุกต์ใช้กับบริบทประเทศไทย ผมคิดว่าประเทศไทยเราชื่นชมบุคลากรสาธารณสุข ที่เป็นอาจารย์แพทย์เรา หลาย ๆ คนที่อยู่ในกระทรวงในอดีต ไม่ได้หยุดนิ่งในเรื่องการพัฒนา เราจะเห็นว่าโดยความคิดพื้นฐาน ต้องการให้คนในสังคมมีความสุข เริ่มต้นจากการที่ใช้กลยุทธ์ของการมีส่วนร่วม ตั้งแต่ อสม. (อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน) ตั้งแต่สมัยปี 2527 เริ่มต้นด้วยตั้งแต่สมัยหม่อมราชวงศ์คึกฤทธิ์ ปราโมช ในเรื่องของบัตรสงเคราะห์ ที่ทำอย่างไร ให้คนอย่างน้อยก็ได้มาตรฐานขั้นต่ำ ของการอยู่ในเรื่องสุขภาพ มีการขยายเครือข่ายงบประมาณชุมชน นี่ก็เป็นลักษณะโครงสร้าง ซึ่งเป็นเรื่องที่สำคัญมากว่า โครงสร้างเหล่านี้ จะเป็นผลตามมาจนถึงปัจจุบัน
หลังจากมีบัตรสงเคราะห์ มีบัตรสวัสดิการ แล้วก็มาในเรื่องบัตรสุขภาพ ที่เสียเป็นคนละ 500 บาท หลังจากนั้นได้ก็มีการทดลอง ตามที่พระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัว รัชกาลที่ 9 เคยแนะนำมาว่าจะทำอะไรให้สำเร็จ ต้องมีการทดลองในต่าง ๆ เพื่อเรียนรู้สิ่ง ซึ่งยังมีประเด็นไหนที่เราจะต้องปรับปรุง อย่างเรื่องของคุณหมอสงวน (สงวน นิตยารัมภ์พงศ์) ซึ่งท่านก็เป็นคนหนึ่งที่มีความสำคัญ และบุกเบิกเรื่องนี้ สร้างองค์ความรู้ ที่ร่วมปฏิรูประบบสุขภาพขึ้นมา อันหนึ่งที่มีความสำคัญ คือ ระบบหลักประกัน ก็รวบรวมองค์ความรู้
เรื่องนี้มันอยู่บนฐานสิ่งที่เรียกว่าองค์ความรู้ ไม่ใช่อยู่บนพื้นฐานของของความอยากทำ เราสะสมองค์ความรู้มานานพอสมควร ทำให้ทุกอย่างองคาพยพ ในช่วงนั้นการเมืองต่าง ๆ พร้อมทั้งปลัด กระทรวง ทั้งรัฐมนตรี
ในปี 44-45 มันก็เป็นปัจจัยเงื่อนไขที่มีความพร้อม แล้วก็เกิดขึ้นในการที่ออกกฎหมายเป็น พรบ. มีการปรับเปลี่ยนทางโครงสร้าง เกิดการเกิดระบบหลักประกันขึ้นมา
ซึ่งในช่วงต้นก็คงจะเห็นว่า มีความสับสนพอสมควร แต่ก็เป็นเป็นเรื่องหนึ่ง ที่ทำให้ประชาชนคนไทย ได้มีการเปลี่ยนแปลง สิ่งที่เรียกว่าจากสงเคราะห์สู่สิทธิ ตัวนี้มันเป็นการเปลี่ยนแปลงที่ค่อนข้างจะรุนแรง คือ ถ้าคนเรามองว่า ตัวเองได้สงเคราะห์ มันก็เหมือนกับว่ายอมรับชะตากรรม และยอมรับสิ่งที่รัฐมอบให้ แต่ถ้าเป็นเรื่องสิทธิแล้ว มันพูดถึงความเป็นเจ้าของ มันพูดถึงสิ่งซึ่งจะต้องทำให้มันมีความเท่าเทียม เพราะฉะนั้น ระบบหลักประกัน มันก็เลยตามมาด้วยกฎหมายที่มีการร่างก็คือว่า จะต้องมีการรับฟังความเห็นทุกปี ใน พ.ร.บ. การที่ทำให้มีการรับฟังทุกปี เลยทำให้คนเราเวลาความเห็นอยากปรับปรุง ความรู้สึกเป็นเจ้าของมันเกิดขึ้น คุณไม่ใช่มีแค่เพียงออกความเห็นอย่างเดียว คุณสามารถเข้ามาเป็นส่วนหนึ่งของคนวางนโยบายวางสิ่งที่ต้องการได้ เพราะเรารู้ว่าระบบหลักประกัน มีหัวใจอยู่สัก 3 เรื่องใหญ่ ๆ
เรื่องที่ 1 เรื่องความครอบคลุม ทั้งในเรื่องของบริการ ในเรื่องของสิทธิและครอบคลุมทั้งในเรื่องของประชากร สมัยแรก ๆ ในการครอบคลุมบริการ เราเห็นว่าน้อยมาก ก็ยังเป็นลักษณะดูแล้วเหมือนสงเคราะห์ มีแค่ผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน หลังจากรับฟังความเห็น บริการเหล่านั้นก็จะถูกครอบคลุมมากขึ้น เอดส์ ไตวาย ผู้สูงอายุ เบาหวานความดัน การผ่าตัดสูงทั้งหลาย สิ่งเหล่านี้ถูกเสนอเป็นสิทธิใหม่ ๆ ขึ้น เพราะฉะนั้น พอเสนอเป็นสิทธิแล้ว ก็เห็นว่ามันสิ่งเหล่านี้มันจับต้องได้ ไม่ใช่มีแค่สิทธิที่ว่าประกาศ แล้วจับต้องไม่ได้ ไม่ใช่ มันจับต้องได้ในฐานะที่การเข้าถึง ตลอดระยะเวลา 10 กว่าปีที่ผ่านมา คนเข้ามาถึงในเรื่องของผู้ป่วย ในเรื่องผ่าตัดหลายล้านครั้ง เข้ามาไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย เข้ามาจากการที่เคยต้องควักค่าใช้จ่าย แล้วก็ล่มจม ก็เปลี่ยนสภาพ คุณภาพการบริการ
เรื่องที่ 2 เรื่องความปลอดภัย เป็นมิติที่เขาก็ได้รับ ถึงแม้ว่าตอนช่วงแรก เขาจะมีปัญหาบ้าง ตอนหลังเห็นว่าความพึงพอใจก็สูงขึ้น
เรื่องที่ 3 เรื่องการคุ้มครองผู้บริโภค สิทธิอะไรต่าง ๆ ถ้าไม่มีการคุ้มครอง อำนาจที่สูงกว่าจะเป็นคนปกครอง เลยต้องมีการคุ้มครอง และโครงสร้างของการบริหาร สปสช. จะมีบอร์ดหนึ่ง เรียกว่าบอร์ดคุ้มครอง กับบอร์ดหลักที่จะมีภาคประชาชนด้วย ภาคท้องถิ่นด้วย บอร์ดหลักจะเป็นคนกำหนดเกี่ยวกับเรื่องสิทธิประโยชน์ต่าง ๆ และของบประมาณจากภาครัฐ บอร์ดคุ้มครองจะดูในเรื่องของคุ้มครองผู้บริโภค ในกฎหมายมันมีอำนาจทางกฎหมายที่จะบังคับ หรือลงโทษหน่วยบริการได้ เลยทำให้สิ่งต่าง ๆ เหล่านี้ก่อเกิดพัฒนา ในเรื่องของการบริการระบบหลักประกัน ทำให้ระบบนี้ถูกเป็นที่ยอมรับมากขึ้น
ถ้าเปรียบเทียบสถานการณ์ การเอื้อให้เกิด “รัฐสวัสดิการ”
ผมคิดว่ามันอยู่ที่ประเด็น ประเด็นขณะนี้ ค่อนข้างจะมีความแหลมคมพอ ที่จะเสนอให้สังคมยอมรับว่า สังคมปัจจุบันจะพูดถึงเรื่องนี้มากขึ้น นอกเหนือจากระบบสุขภาพ และระบบการศึกษา ก็มีตัวอย่างขณะนี้ที่ผมเห็นอยู่ คือเรื่องกองทุนเสมอภาคทางการศึกษา เป็นตัวอย่างหนึ่ง แม้กระทั่งกองทุนสิ่งแวดล้อมก็เป็นอีกส่วนหนึ่ง ที่กำลังเติบโตขึ้นมา ในลักษณะมิติการมอง เป็นการมองของสังคมมากขึ้น แต่แน่นอนมันมีเรื่องของทางเสรีนิยมอยู่ เพราะฉะนั้นผมคิดว่ามันเป็นส่วนที่เป็นไปได้ แล้วก็กำลังเติบโตขึ้นเรื่อย ๆ
ถ้าเอาเรื่องหลักประกันสุขภาพมาปรับใช้ในด้านอื่น ๆ ?
เราพูดถึงสิทธิถ้วนหน้าด้านการศึกษา ประเทศไทยเรามีเรื่อง 15 ปี ที่รัฐจัดให้ มันก็เป็นเรื่องกลไกบริหาร อยู่ที่รัฐจะมอบหมายให้ใครบริหารจัดการ
แต่อย่างน้อยก็เป็นหลักประกันให้กับนักเรียนในสังคมไทยว่า อย่างน้อยคุณก็เรียนในสังคมไทย คุณเรียนโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย แต่เพียงว่าประสิทธิภาพประสิทธิผลจะเป็นอย่างไร
กลุ่มเปราะบางมีโอกาสเข้าถึงหรือไม่ เราเห็นตัวอย่างคือ กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา ก็เริ่มสนใจในกลุ่มเปราะบางมากขึ้น แล้วก็ไปมุ่งอยู่ในกลุ่มพวกนั้น ทำให้กลุ่มเหล่านั้น ได้เข้ามาสู่ระบบ ตัวอย่างของโควิด-19 ที่เกิดขึ้น เห็นว่าในจังหวัดสมุทรสาคร มีกลุ่มเปราะบางที่มีโอกาสที่จะตกหล่นในแง่ของการเข้าระบบ เนื่องจากว่ามันมีการเปลี่ยน ต้องเรียนผ่านออนไลน์ กองทุนนี้จะเข้าไปดูแล หรือที่ชายขอบทั้งหลาย แม้กระทั่งเขาเรียกกลุ่มที่พิสูจน์สิทธิ รอพิสูจน์สิทธิทั้งหลาย กองทุนนี้จะเข้าไปดูมากขึ้น ในจังหวัดต้นแบบที่เขาทำ เช่น จังหวัดสุรินทร์ กองทุนนี้ก็เข้าไปโดยใช้แนวคิดรัฐสวัสดิการ หรือแนวคิดแบบระบบหลักประกัน เข้าไปช่วยในเรื่องของการศึกษา
ผมคิดว่าทิศทางเท่าที่ไปศึกษาเขาในเชิงของคุณภาพและประสิทธิภาพ เห็นการเปลี่ยนแปลง รูปธรรมที่เห็นได้ชัดก็คือว่า งบประมาณของกองทุนที่อาจจะถูกตัดในชั้นกรรมาธิการ แต่พอเข้าไปเข้าสภาใหญ่ เป็นกองทุนเดียว ที่สภานี้เพิ่มงบประมาณจากร้อยกว่าล้าน เป็นพันกว่าล้านให้ เพราะว่า ส.ส.ทั้งหลายเห็นประโยชน์จากกองทุนนี้แล้ว และเชื่อมั่นว่ากองทุนนี้จะเดินหน้า เช่นเดียวกับของกองทุนหลักประกัน ทาง ส.ส. หรือว่าทางรัฐบาลก็ไม่เคยตัดงบประมาณเลย มีแต่เพิ่ม อันนี้เป็นตัวอย่างว่าจริง ๆ โดยเจตนารมณ์ โดยการมองของฝ่ายการเมือง ผมว่าเขามองได้ชัดว่า ทั้งหมดมันมีผลกับคนส่วนใหญ่จริง ๆ นั่นคือสิ่งที่เกิดขึ้น
เส้นบาง ๆ ระหว่างครอบคลุม หรือช่วยเหลือเฉพาะกลุ่ม?
โดยหลักการ ในสังคมมันจะมีความเหลื่อมล้ำ คือ ขณะนี้ระบบหลักประกัน เราเดินมาถึงจุด ๆ หนึ่ง แล้วถือว่าระบบเรื่องสิทธิ ครอบคลุมโรคต่าง ๆ มันเกือบ 100% หมดแล้วนะ
ต่อไปจะกลายเป็นว่า ใครมีลูกมากขึ้น เราจะดูแลมากขึ้นด้วย แต่ก่อนใครมีลูกน้อยจะดูแล ตอนนี้ส่งเสริมให้คนมีลูกมากขึ้นด้วย ก็จะกลับไปสมัยก่อน เรื่องสิทธิต่าง ๆ ดีหมดแล้ว เรื่องของการยกระดับระบบบริการ เห็นว่าอันนี้เป็นอีกหัวข้อหนึ่งที่เรากำลังทำอยู่ ว่าทำอย่างไรในเรื่องของระบบบริการจะ VIP สำหรับประชาชน หรือ Premium สำหรับประชาชน อันนี้กำลังทำอยู่
แต่อันที่มีความยากคือเขาเรียกว่า ความครอบคลุมกลุ่มเป้าหมาย เพราะบางทีกลุ่มเปราะบาง โอกาสที่จะเข้าถึงน้อย เพราะเป็นกลุ่มที่ห่างไกลเรื่องการสื่อสาร การรับรู้ เพราะฉะนั้นเราต้องพยายามสร้างกลไก
เช่น ขณะนี้มีคนไทยภาคประชาชน ไม่ว่าจะเป็นตาม พ.ร.บ. เราที่เรียกว่า ตามมาตรา 50 (5) ในเครือข่ายของกลุ่มต่าง ๆ ในชุมชน ที่จะต้องเข้าไปถึงกลุ่มเหล่านี้ บางทีเป็นกลุ่มที่เราคงเห็นตามสี่แยก มีเด็กมาขายพวงมาลัย ถามกลางคืนเขาไปนอนไหน กลางวันเขาก็มาอย่างนี้ แล้วก็เข้าเรียนอย่างไร สุขภาพเป็นอย่างไร นั่นคือกลุ่มที่ขาดการดูแล หรือต้องจัดระบบพิเศษให้เขา ในการที่เข้าถึง ในสลัม ในชุมชนที่แออัดทั้งหลาย กลุ่มเหล่านี้ถ้าไม่สร้างโอกาส ก็ยิ่งห่างไปมากขึ้น เมื่อห่างไปมากขึ้น การเกิดโรคเขาก็มีปัญหา
ภาพรวมพอเกิดโรค ก็จะทำให้สังคมโดยรวมมีการติดต่อกัน ยกตัวอย่างง่าย ๆ เป็นรูปธรรม
เช่น กรณีของแรงงานข้ามชาติ ซึ่งส่วนนี้แน่นอนว่า การดูแลเรื่องสุขภาพกับคนไทยแตกต่างกัน ถ้าไม่ดูแลเขา ไม่จัดระบบควบคุมป้องกันโรคให้เขา คนไทยก็ไม่ปลอดภัยนะ เราไม่ใช่ว่าดูแลเขา เพื่อไม่ให้คนไทยปลอดภัย ไม่ใช่ ประเด็นหลักของเราคือต้องดูแลทั้งหมด แต่ผลพลอยได้คือว่าโดยสังคมโดยรวมดี
เราก็มองแล้วว่าเรื่องการจัดการ จะต้องเป็นการจัดการทั้งระบบ ฉะนั้นในกลุ่มเปราะบางที่ทำให้เกิดสังคมที่เหลื่อมล้ำ มีความจำเป็นอย่างมาก ที่ต้องลงทุนลงแรง บางกลุ่มเหล่านี้ อาจจะต้องมีการใช้ค่าใช้จ่ายที่สูงกว่าต่อหัว ในการเข้าไปดูแลมากขึ้น มันก็เป็นสิ่งซึ่งสำคัญ
ก่อน และ หลัง ที่จะมีระบบหลักประกันสุขภาพ ตัวเลขผู้ป่วย เปลี่ยนแปลงอย่างไร?
ก่อนที่จะมีระบบหลักประกัน ผู้ป่วยพอหลังจากมีระบบประกัน มีอัตราการเพิ่มประมาณเท่าครึ่ง มันมีสมมุติฐาน 2 อย่าง อย่างหนึ่ง คือ ในสมัยก่อนประชาชนเข้าไม่ถึง อีกอันมีคนบอกว่า เพราะว่าเข้าถึงง่ายขึ้น เลยทำให้สูงขึ้น แต่จากการศึกษา เวลาทำงานของเรา มีการศึกษาพบว่า เป็นเพราะสมัยก่อนเข้าไม่ถึง คือ คนเราไม่มีเงิน ความกล้าที่จะมาหน่วยบริการไม่ค่อยมี ยกเว้น คุณเจ็บหนักจริง ๆ ไปไหนไม่รอด มือต้องกำเงินมา เพื่อมาจ่ายให้กับหน่วยบริการนั้น อัตราการเสียชีวิตก็จะสูง
พอเปิดโอกาสให้ทุกคนมีสิทธิ เขาก็มีโอกาสที่จะมาถึงโรงพยาบาลได้ง่ายขึ้น การเข้าถึงได้สูงขึ้น เราเริ่มจากประมาณตอนนี้ผู้ป่วยนอกนั้นโดยเฉลี่ย 48 ล้านคนของเรา ประมาณ 3.8 ครั้งต่อคนต่อปี ถามว่าสูงไหม ของไต้หวันประมาณ 10 กว่าครั้งต่อคนต่อปี ก็ถือว่าของประเทศไทยมันก็เพิ่มขึ้น แต่ก็ไม่เต็มที่ ผู้ป่วยในก็สูงขึ้น นั่นก็เป็นข้อมูลที่มีอยู่ ความพึงพอใจในแต่ละปีก็สูงขึ้นชัดเจนในส่วนตรงนี้
จากสถานการณ์ระบาดของโควิด-19 หากประเทศไทย ไม่มีระบบหลักประกันสุขภาพ?
คงมีองค์ประกอบหลายอย่าง สิ่งหนึ่งที่เรียกว่า ต้นทุนทางสังคมที่ประเทศไทยสร้างไว้ ต้องเข้าใจมันไม่พูดถึงระบบหลักประกันอย่างเดียว เรามีองค์ประกอบโครงสร้างของระบบสาธารณสุขที่เข้มแข็ง และมีหน่วยบริการกระจายถึงพื้นที่ เป็นโครงสร้างหนึ่งที่มีความสำคัญ
โครงสร้างภาคประชาชน คือ อสม. เป็นส่วนหนึ่ง โครงสร้างของระบบหลักประกันก็เป็นส่วนหนึ่ง ซึ่งส่วนนี้สำคัญ เพราะว่าเป็นฐานทำให้หน่วยบริการเชื่อมั่นว่า คุณให้บริการไป ก็ไม่มีปัญหาเรื่องเก็บค่าใช้จ่ายไม่ได้ ประชาชนเองก็มั่นใจว่า ถ้าคุณจะต้องเป็นโควิด คุณก็ได้รับการดูแลอย่างดี ไม่ใช่โดยอนาถา
ภาครัฐเองก็มีค่าใช้จ่ายที่จำกัด (Cost contain) โดย สปสช. บริหารว่า ค่าใช้จ่ายต้องไม่โป่งมากจนเกินไป เพราะเราจะมีงบประมาณการจากการศึกษา คำนวณอยู่ตลอดเวลาว่า จะใช้งบประมาณเท่าไร รัฐเองก็สามารถตัดสินใจได้ว่าจะลงทุนเรื่องนี้อย่างไร ระบบหลักประกันถือว่าเป็นเป็นปัจจัยหนึ่ง ที่ทำให้ประเทศไทยสามารถที่จะพูดภาพโดยรวมว่า ระบบสาธารณสุขของประเทศไทย อยู่อันดับต้น ๆ ของโลก ทำให้องค์การอนามัยโลกเขาประเมินแล้วเป็นอย่างนั้น
การแก้ปัญหาความเหลื่อมล้ำนอกจาก “รัฐสวัสดิการ” มีช่องทางอื่นอีกไหม?
เรื่องความเหลื่อมล้ำมันเห็นตัวเลขที่ชัดเจน ตั้งแต่มีระบบประกัน มันมีตัวเลขอยู่ 2 ตัวที่เกี่ยวกับเศรษฐกิจชัดเจน คือ 1. อัตราของครอบครัวที่ที่ล้มละลายลดลง 600,000 ครอบครัว เหลือประมาณหลักหมื่น แต่มีตัวเลขจากการศึกษาของนักวิชาการชัดเจน อันนี้เรียกว่าล้มละลาย 2. เรื่องของอัตราความยากจน ของการที่มีระบบหลักประกัน มันลดลงชัดเจน เอาเฉพาะในเรื่องของด้านเศรษฐกิจที่เกี่ยวข้องกับระบบหลักประกัน แล้วก็การลงทุน 1 บาท มันไปเพิ่มผลผลิตกี่บาท ก็มีตัวเลขอยู่ คือว่าการลงทุนที่ดี แต่ก่อนเรามองแต่ว่า เป็นการลงทุนด้านเศรษฐกิจอย่างเดียว มาตอนหลัง เริ่มมาพูดมากขึ้นว่า การลงทุนในเรื่องสุขภาพ มันมีผล ตอบกลับคืนเกินกว่าบาทหนึ่ง แต่ว่าในข้อเสนอ ตัวเวลา เราจะของบประมาณ เรามีตัวเลขพวกนี้หมด สามารถที่เพิ่มผลผลิตในเรื่องของเศรษฐกิจ แต่กี่เปอร์เซ็นต์ ก็เป็นคำตอบ
3. คำถามว่า เราลงทุนด้านสุขภาพสูงเกินไปหรือเปล่า เราพบตัวเลขว่า ประเทศไทยของเรา พูดระบบหลักประกันในทุกระบบเลยนะ ข้าราชการ ประกันสังคม และ ระบบหลักประกัน ถ้าเป็นอเมริกา 10% 20% ของ GDP ผลระบบสุขภาพเป็นอย่างไร ของเราประมาณ 4.3 ของ GPD ค่อนข้างต่ำมาก โดยองค์การอนามัยโลกประเมินว่า ถ้าจะให้ดีควรจะประมาณสัก 4.7-5% ของ GDP ถือว่าการลงทุนทางด้านสุขภาพ ของ GDP ประเทศ ต่อมา ถามว่ารัฐมีเงินจ่ายเยอะเกินไปหรือเปล่า งบประมาณที่ให้ อันนี้เราใช้งบประมาณถ้าหักเงินเดือนแล้วประมาณ 144,000 ล้าน ดูจากงบประมาณรัฐจ่ายเยอะไปไหม เขาก็บอกว่าตัวเลขที่เหมาะสม ของประเทศโดยทั่วไป ไม่น่าเกิน 18 ถึง 20% ของระบบสุขภาพ
คือ 100 บาท ของงบประมาณ ตาม พ.ร.บ.งบประมาณ ควรจะมีการลงทุนในส่วนของสุขภาพ ประมาณ 18-20% เฉพาะของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (UC – Universal Coverage) ไม่ถึง 10% แต่โดยรวมของระบบสุขภาพ Out of Pocket ข้าราชการ ประกันสังคมอะไรต่าง ๆ ประมาณ 15-16% ไม่สูง เพราะฉะนั้นก็ยังมีกฎของมันอยู่ ในเรื่องของการดำเนินการตามเรื่องนี้ต่อ
อย่างไรก็ตาม เราก็ต้องประเมินเป็นระยะ เพราะว่าในอนาคต ในเรื่องของสังคมผู้สูงอายุ มากขึ้น ความต้องการของมนุษย์ ที่เป็นการดูแลเป็นเทคโนโลยีต่าง ๆ มากขึ้น สิ่งเหล่านี้ เป็นสิ่งที่เราจะต้องพยายามจะหาหลักในการที่จะดูแลประชาชน เช่น เวลาเราจะพิจารณาอะไรสักอย่าง เราจะต้องมีการประมาณ ที่เรียกว่า ประเมินความคุ้มค่าทางเศรษฐกิจอยู่ เช่น เราจะทำในเรื่องของการดึงราก cross จากสมอง เราต้องไปให้จุฬาฯ ศึกษาดูว่า คุ้มไหมถ้าเรารักษา 1 เคส 800,000 บาท กับคุณภาพชีวิตที่เขาจะได้มา ถ้าคุ้มก็เป็นประโยชน์ ไม่ใช่ที่เราคิดเองมองว่าเป็นประโยชน์แล้วเอามาเข้าทันทีไม่ใช่ ต้องดูหลายมิติ นั่นเป็นหลักของวิชาการ ที่เราจะต้องมาอาศัยด้วย
สังคมผู้สูงอายุไม่ก่อให้เกิดมูลค่าการผลิต?
ผมคิดว่า 2 อย่างนะ อย่างหนึ่งที่มีคนพูดว่า ผู้สูงอายุไม่เกิดผลผลิต ตัวนี้ต้องมาคิดนะ อย่างไรในอนาคตเราหนีไม่พ้นกับสังคมผู้สูงอายุ ในฐานะที่เป็นรัฐ กับกระทรวง ทบวง กรมที่เกี่ยวข้องต้องมาคิดแล้ว ว่าจะทำอย่างไรให้สังคมผู้สูงอายุ มี Productivity ในเรื่องของรายได้หรือเศรษฐกิจ หรืออย่างน้อยไม่ทำให้มันถดถอย เช่น ต้องเป็นฝ่ายรับอย่างเดียว อาจจะบำรุงรักษา (maintain) หรือเป็นผู้สร้างเศรษฐกิจได้ เช่น ที่ญี่ปุ่นเขาประกาศเป็นวิสัยทัศน์เขา เขาไม่ได้บอกว่าคนแก่ของญี่ปุ่นจะถูกเลี้ยงดู เขาบอกว่าระบบสุขภาพของญี่ปุ่น จะใช้ผู้สูงอายุเป็นหลัก อันนี้เป็นตัวอย่างหนึ่ง และเป็นเรื่องความท้าทายของ Productivity ของผู้สูงอายุ อันนี้เป็นส่วนที่ 1
ส่วนที่ 2 แน่นอนในเรื่องของผู้สูงอายุ ความเจ็บป่วยสูงขึ้น ค่าใช้จ่ายสูงขึ้น ไม่มีใครปฏิเสธได้ สิ่งที่สำคัญคือ ความระมัดระวัง ในการที่จะเลือกใช้กลยุทธ์ ในการทำอย่างไรที่ทำให้การใช้จ่ายในเรื่องของสุขภาพต่ำสุด แน่นอนอันแรกในเรื่องของส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคนี้สำคัญ สปสช. เราใช้เขาเรียกว่ากองทุนตำบล เราร่วมกับตำบล เราออก 45 บาทต่อหัว ตอนนี้มีเงิน 7,000 กว่าตำบล ประมาณ 3,500 ล้านทุกปี แสดงว่าจะมีความมั่นคง ในการที่จะทำให้ท้องถิ่นแก้ปัญหาพื้นที่ ปัญหาหนึ่งของเขาคือเรื่องผู้สูงอายุ
ทำอย่างไรให้ผู้สูงอายุเข้มแข็ง เขาก็จะมีโครงการของเขาเองโดยเขาคิดเองทำเอง บริบทช่วงนี้เป็นเรื่องของมิติในเรื่องของ ระบบสุขภาพ การให้วัคซีนอะไรต่าง ๆ ไม่ให้เขาเจ็บป่วยง่าย ๆ สังคมผู้สูงอายุ ต้องไม่ให้เขาถูกทอดทิ้ง เขามีการรวมกลุ่มต่าง ๆ ก็จะทำให้สุขภาพจิต สุขภาพกายก็ดี
แน่นอนอันที่ 2 คือเรื่องรักษาพยาบาล การเลือกการรักษาพยาบาลบางอย่าง บางทีมัน The best แต่ไม่คุ้ม สปสช. จะมีหลักที่เรียกว่า The most คือเป็นเรื่องของคนส่วนใหญ่ แต่ไม่ทิ้ง The best คือมาตรฐานต้องมี ไม่จำเป็นต้องถึงว่าเหมือนกับเรารักษารายบุคคลที่ดีที่สุด เช่น โรคดีที่สุดจะต้องไปเข้า Chambers ต่าง ๆ จนในที่สุดค่าใช้จ่ายเป็นล้าน ๆ เพื่อทำให้ maintain การเสียชีวิต ยืดออกไป แต่สุดท้ายก็เสียชีวิต อย่างนี้ของเราไม่ถึงขนาดนั้น เราหวังว่าพอยืดออกไปแล้วก็ Living will ให้เสียชีวิตอย่างมีคุณค่าดีกว่า เพราะทุกคนสุดท้ายต้องเสียชีวิตไป อันนี้เป็นสิ่งที่เราทำ
กลยุทธ์อีกอันหนึ่งที่เราให้ความสำคัญคือเรื่องพื้นที่ เช่น การดูแลผู้สูงอายุติดบ้านติดเตียง ที่ญี่ปุ่นเขาก็ประสบปัญหาหนึ่ง คือ ผู้ป่วยติดบ้านติดเตียง โรงพยาบาลดูแล คนหนึ่งเขาใช้ค่าใช้จ่ายสูงมาก เวลาผู้สูงอายุมานอนโรงพยาบาล นอนที 2-3 เดือน ใช้บุคลากรวิชาชีพดูแล แต่เราเปลี่ยนให้ชุมชนดูแล ขณะนี้โครงการนี้เราเริ่มตั้งแต่ปี 2559 และมีผู้สูงอายุที่ติดเตียงจริง ๆ ประมาณ 600,000 คน ที่อยู่ในชุมชนขนาดนี้ โดยให้คนหนุ่มสาวในชุมชน ฝึก 70-120 ชั่วโมง และมีงบประมาณต่อคน 5,000 บาท ต่อปี ในการที่จะให้คนหนุ่มสาวดูแล คนหนึ่งดูแล 10 คน ประมาณ 50,000 บาทต่อปี คนหนุ่มสาวก็พอมีรายได้อยู่ ในการดูแลหลายคนดูแลจนถึงขนาดที่ เขาเรียกว่า ค่าทางวิชาการดีขึ้น จากติดเตียงขึ้นมาติดบ้าน ติดสังคมได้ อันนี้ถือว่าโอเคแล้ว เป็นสิ่งซึ่งเรากำลังพยายามดูแล แต่แน่นอนส่วนนี้ก็เป็นสิ่งที่กำลังจะเกิดขึ้นในระบบบริการ ที่เป็นกระแสหลักปฐมภูมิ ที่มี พ.ร.บ. อยู่ขณะนี้ ทุกอย่างเราต้องเอามาเชื่อมกัน ไม่สามารถทำได้โดยหน่วยงานใดหน่วยงานหนึ่งได้และสำเร็จได้ ต้องอาศัยท้องถิ่น อาศัยโรงพยาบาล อาศัยวิชาชีพ เป็นสิ่งที่เกิดขึ้นในการทำงาน
อะไรคือเรื่องยากที่จะทำให้ไทยเป็น “รัฐสวัสดิการ” ?
อันนี้คงหลายปัจจัยแต่สิ่งสำคัญคือ เขาเรียก ชุดความคิด เพราะชุดความคิด มันติดมานาน หรือ mindset กว่าจะสร้างสังคมไทยจากอดีตเป็นพ่อปกครองลูกมา ตอนนี้ผมคิดว่าเป็นสังคมที่ จะต้องยืนอยู่บนพื้นฐานของตัวเองให้ได้มากขึ้น
mindset จะเป็นเรื่องที่มีความสำคัญ และการสร้างโอกาส ในการที่จะให้ประชาชนได้มีโอกาสในการที่จะเข้าถึง
รัฐจะเป็นส่วนที่มีความสัมพันธ์ ในการกำหนดทิศทางเหล่านี้เกิดขึ้นเหมือนกัน ว่าจะมี mindset อย่างไร คงไม่ใช่เป็น mindset ในลักษณะที่ให้อย่างเดียว จะต้องเป็น mindset ที่วางแผนระยะยาว ว่าในแผนระยะยาวทำอย่างไร ให้สังคมเลี้ยงตัวเอง และพึ่งพาตัวเองได้ เป็นหลักการที่สำคัญ
ต้องสร้างโอกาสอย่างไร?
เพิ่มช่องทาง เช่น ระบบหลักประกัน สิ่งหนึ่งที่ทำให้ระบบนี้มันยืนยาว หรือยั่งยืน ความรู้สึกเป็นเจ้าของ อะไรที่มีความรู้สึกเป็นเจ้าของ เขาจะรัก เขาจะหวงแหน และสิ่งที่เป็นต้องเป็นสิ่งที่ดี เพราะฉะนั้นจะเห็นว่า ระบบที่เกิดขึ้นมา 10 กว่าปี ทุกครั้งที่มีปัญหากับระบบนี้ ประชาชนหรือการสำรวจต่าง ๆ เราจะเห็นชัดเจนมาอันดับต้น ๆ เอาง่าย ๆ สำรวจจะเห็นว่าโครงการที่ประชาชน รู้สึกว่าสัมผัสได้ และตอบสนองต่อประโยชน์ของเขาได้ ก็จะมาต้น ๆ ตลอด อันนั้นคือการสำรวจของเชิงสังคม ซึ่งเราก็มารับฟังอยู่
กลยุทธ์ การ “sustain” ด้านสุขภาพ ?
เป็นเรื่องยาก แต่ไม่ใช่ว่าไม่คิด ขณะนี้เราก็คิดกันอยู่ ส่วนหนึ่งคือมีการพยายามจะ reform ในเรื่องของกฎหมาย 2 ทิศทาง
ทิศทางหนึ่ง คือ เรื่องของกองทุนทั้งหมด ที่มีอยู่ในระบบของประเทศไทย ให้มันมีทิศทางเดียวกัน ข้าราชการประกันสังคมอะไรต่าง ๆ และ UC อันที่ 2 เรื่องของการเพิ่มรายได้ นอกเหนือจากงบประมาณ เช่น ต่อไปเรื่อง Tourist เรื่องของประกันของประชาชนที่ภาคเอกชน
เรื่องพวกนี้ต้องบอกว่า มันอยู่ที่นโยบาย (Policy) ของรัฐบาลเยอะพอสมควร ต้องแข็งแรง แค่ไปแตะ พ.ร.บ.ของบุคคลที่ 3 เช่น เรื่องอุบัติเหตุจากรถยนต์ ไปแตะเรื่องนี้เรื่องเดียวก็หนักแล้ว ทั้งที่กองทุนนี้ค่าบริหารจัดการเกือบ 50% แล้วเงินเขาเหลืออยู่เยอะ แล้วประชาชนไม่ค่อยได้ประโยชน์เท่าไร เวลาเกิดอุบัติเหตุรถชนหรืออะไรต่าง ๆ ส่วนใหญ่ก็มากินจากกองทุน สปสช. เพราะเขามีเงื่อนไขมีกติกาเยอะ อันนี้ยกตัวอย่าง แต่ถ้าต่อไปเราไปทำเรื่องนี้เอามาบริหารจัดการ จะเป็นคนอื่นบริหารจัดการก็ได้ เพียงแต่ให้มันเข้า
เรื่องของประกันชีวิตอันนี้ก็เป็นประเด็น ไทยประกันชีวิตเวลาจะเข้าแต่ละที ก็มีเงื่อนไข เป็นโรคก็ไม่รับประกัน หรือประกันสังคมส่วนใหญ่ เป็นคน Healthy ทั้งนั้น โอกาสที่จะเป็นโรคน้อยมาก แต่ค่าใช้จ่ายต่อหัวก็สูงกว่า เดี๋ยวพูดไปก็ขัดแย้งกัน แต่ก็เป็นทิศทางหลัก ๆ ที่เราพยายามมอง 2 ทาง ทางหนึ่งก็คือรวมกองทุน และบริหารให้เป็นมาตรฐานเดียวกัน เรียกว่า กลมกลืน
ส่วนหนึ่งคือเรื่องการหารายได้ จากระบบเสรีนิยมเข้ามาเติม คือ แก้กฎหมาย คงต้องใช้เวลาระยะหนึ่ง
