จากโค้ชทีมโรงพยาบาลสังกัด สธ. สู่ กรรมการในสนามระบบสุขภาพ
กำกับกติกาผู้เล่นทั้ง รัฐ-เอกชน แก้ปมแพทย์ขาดแคลน เชิงระบบ
แม้กระทรวงสาธารณสุขจะมีความพยายามในการแก้ปัญหาภาระงานบุคคลากรทางการแพทย์ มาตั้งแต่เดือนมิถุนายน 2566 แต่ผ่านมาครบเดือน หลายโรงพยาบาลชุมชนยังคงมีบรรยากาศไม่ต่างจากเดิม คือบุคคลากรทางการแพทย์ไม่เพียงพอกับจำนวนคนไข้ที่รอรักษา
ดูเหมือนว่า ทั้งการเพิ่มอัตราบรรจุข้าราชการ พยายามเทรนแพทย์เฉพาะทางในพื้นที่เพื่อไม่ให้เสียกำลังคน เพิ่มแพทย์จากโครงการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบท(CPIRD) ที่กระทรวงสาธารณสุขประกาศออกมาไม่ใช่มาตรการแก้ปัญหาเฉพาะที่เพียงพอ และกว่าจะได้ผลยังต้องใช้เวลา โดยยอมรับว่าขณะนี้จำนวนแพทย์ที่ต้องใช้ทุนในระบบ เทียบภาระงานมีจำนวนต่ำกว่า 70%
ขณะที่ความชัดเจนเรื่องค่าตอบแทน รวมถึงชั่วโมงทำงานซึ่งเป็นข้อเรียกร้องหลักของสมาพันธ์แพทย์ผู้ปฏิบัติงาน ยังไม่กำหนดออกมาเพราะในความเป็นจริงอาจไม่สามารถลดเวลาการทำงานของแพทย์ได้ หากจำนวนแพทย์ในระบบยังไม่เพียงพอ
ระหว่างที่กระทรวงสาธารณสุขกำลังหาทางแก้ปัญหานี้ ปรากฏข่าวแพทย์ออกเวรประสบอุบัติเหตุเสียชีวิต ข่าวผู้ป่วยร้องเรียนหลังญาติเสียชีวิตเพราะรอแพทย์มาตรวจไม่ไหว รวมทั้งมีการโพสต์บ่นถึงปัญหาภาระงานของแพทย์ในโซเชียลมีเดียอย่างต่อเนื่อง
ขณะเดียวกันมีข้อสังเกตว่าหากแนวทางการแก้ไขปัญหาภาระแพทย์เป็นแบบเดิมที่เคยทำมาตั้งแต่ในอดีต อาจยังไม่ใช่แนวทางการแก้ไขปัญหาที่ครบถ้วนทั้งระบบเปรียบเสมือนหมอที่ “รักษาแค่อาการ” ของผู้ป่วยเท่านั้น แต่ยังไม่ได้ค้นหา “สาเหตุของโรค” อย่างถ่องแท้เพื่อที่จะวินิจฉัยโรคให้ถูกต้อง
“การแก้ไขปัญหาเชิงระบบ” เป็นสิ่งที่หลายฝ่ายพูดตรงกันว่าจะเป็นหนทางแก้ระยะยาว แต่ผู้มีส่วนเกี่ยวข้องทุกส่วนมองคำว่า “ปัญหาเชิงระบบ”ตรงกันหรือไม่ The Active สัมภาษณ์พิเศษ รศ.นพ.บวรศม ลีระพันธ์ รองหัวหน้าศูนย์นโยบายและการจัดการสุขภาพ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ม.มหิดล ในฐานะนักวิจัยระบบสาธารณสุขที่ติดตามเรื่องนี้มานาน
Q: แนวทางการแก้ปัญหาเฉพาะหน้ากรณีภาระแพทย์ของกระทรวงสาธารณสุขมาถูกทางหรือไม่
ย้อนไปดูการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบทก็ผลิตมานาน ขยายมาหลายรอบ ดูเหมือนจะแก้ปัญหาไม่ได้ แต่อย่างน้อยผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุข ก็พยายามจะแก้ปัญหาเฉพาะหน้า
การมองว่าหมอขาดแคลนหรือไม่ดูจากอะไร ก็ดูจากหน้างานการให้บริการประชาชน ถ้ามีคนไข้ที่ต้องรอคิวแน่นโรงพยาบาล หรือหอผู้ป่วยที่เตียงล้นต้องนอนซ้อนกันไปถึงหน้าลิฟต์ ไม่มีทางที่เราจะพูดว่าพอ
แต่ประเด็นคือถ้าตรงนั้นมันยังขาดแคลนอยู่มีวิธีไหนบ้างที่เราจะแก้ได้โดยไม่ใช้เวลานานมากนัก การผลิตแพทย์ผลิตต้องนึกไว้อย่างหนึ่งว่าใช้เวลาผลิตนานเฉพาะหน้าคงแก้ไม่ได้ ออกนโยบายวันนี้แต่ได้ผลอีก 7 ปีข้างหน้า ก็ควรจะมีนโยบายอื่นเพิ่มเติม
Q: รากของปัญหาแพทย์ขาดแคลนมีที่มาอย่างไร
การพิจารณาความขาดแคลนของแพทย์ไม่สามารถดูได้เฉพาะเรื่องจำนวนคนแต่ต้องพิจารณาเรื่องจำนวนและคุณภาพของระบบบริการสุขภาพควบคู่กันไปด้วย ซึ่งแนวโน้มโดยรวมของประเทศไทยมีจำนวนและจำนวนสถานพยาบาลเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องมาหลายทศวรรษ
เราเริ่มพัฒนาโรงพยาบาลจังหวัดตั้งแต่ยุค 1960 -1970 บริการภาครัฐที่ขยายไปต่างจังหวัด ประเทศไทยมีโรงพยาบาลรัฐมาเพียงร้อยกว่าปี นับจากก่อตั้งโรงพยาบาลศิริราช ก็อยู่ในกรุงเทพ โรงเรียนแพทย์ 4 แห่งแรกในประเทศ ก็คือศิริราช จุฬาฯ ซึ่งเป็นที่เดียวกันก่อนจะแยก และก็มี รามาธิบดี กับ คณะแพทย์ มช. ซึ่งเป็นยุคที่เราเริ่มกระจายไปต่างจังหวัด
เราเริ่มมีโรงพยาบาลจังหวัดครบทุกจังหวัดราวปี 1970-1980 เริ่มเป็นโรงพยาบาลอำเภอ หรือ โรงพยาบาลชุมชน ยุค 1990 มีสถานีอนามัย ครบทุกตำบล จนหลังเศรษฐกิจโตก็เริ่มมีโรงพยาบาลเอกชน มากขึ้นเพื่อรองรับชนชั้นกลางที่มีกำลังซื้อ
ธุรกิจโรงพยาบาลเอกชนนับว่าโตมากก่อนฟองสบู่แตก 1997 มาช่วงหลังก็ยังเติบโต เกิดเป็นมีตลาดแรงงานภาคสุขภาพขนาดใหญ่ พร้อมดึงบุคคลากรในระบบสุขภาพออกไปภาคเอกชน
เมื่อเราเติมแพทย์ในภาครัฐ เหมือนจะดีขึ้นแต่ก็ยังไม่พอสักที ยังไม่นับรวมเอกชนรายเล็กๆ เช่นหมอที่เปิดคลินิก คู่ขนานไปกับโรงพยาบาลรัฐมีมานานธุรกิจเสริมความงามที่หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไม่ครอบคลุม เป็นปัจจัยหนึ่งที่ดึงคนจากภาครัฐออกไป
“พอเอกชนโตขึ้น เลยมีการดึงทรัพยกรไปส่วนนั้น” แต่ไม่ใช่เหตุผลเดียว ในส่วนของแนวคิดการแก้ไขปัญหาเชิงระบบ หลักคิดคือเราอย่าแก้ปัญหาปัจจุบัน ด้วยวิธีการแก้ปัญหาในอดีต อาจจะเกิดความเข้าใจผิดว่าปัญหาเกิดจากสาเหตุเดียวกัน แต่สาเหตุมันอาจจะเปลี่ยนไปแล้วก็ได้
อีกสถานการณ์หนึ่งคือโรคมันเปลี่ยน ในอดีตลงทุนไม่มาก โรคถูกจัดการได้ด้วยหมออนามัยด้วยซ้ำ เพราะส่วนใหญ่เป็นโรคอนามัยแม่และเด็ก โรคติดเชื้อทั่วไป ยังต้องรณรงค์ให้คนมาฝากคลอด หรือฉีดวัคซีนบาดทะยัก ตอนนี้มันเป็นโรคเรื้อรังไม่เหมือนอดีต ปัจจุบันคนไข้มาโรงพยาบาลรักษาไม่หาย เพราะเป็นโรคเรื้อรังที่ต้องกลับมาเจอหมอเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ การเข้าสู่สังคมสูงอายุ ที่ต้องรับมือดูแลมากขึ้นด้วยวิธีการใหม่ ๆ เช่น การดูแลระยะยาวที่สมัยก่อนไม่มี
นอกจากนี้ยังมีเรื่อง Generation Gap ช่องว่างระหว่างรุ่นของคนที่คิดไม่เหมือนกัน ทำให้คนที่เข้าสู่ระบบบริการสุขภาพ ทั้งแพทย์ พยาบาล ไม่สามารถทำงานในระบบที่ไม่ตอบสนองต่อวิธีคิดของเขาที่อยู่ในยุคนี้ ซึ่งเป็นระบบที่ถูกออกแบบมาเมื่อ 40 ปีที่แล้ว
ยกตัวอย่างที่เป็นรูปธรรม ระบบบริการที่ต้องการหมอเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ ทำให้เราปรับระบบการศึกษาแพทย์มานาน ตั้งแต่ 50 ปีก่อน นักเรียนแพทย์ทุกคน ที่อยู่ในโรงเรียนแพทย์ภาครัฐ ต้องรับทุนรัฐบาล เมื่อเรียนจบต้องใช้ทุน 3 ปี เป็นหนึ่งในวิธีการแก้ปัญหาในอดีต
ทุกวันนี้หมอใช้ทุน 3 ปี เป็นแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป (GP)แต่ระบบบริการสุขภาพทั้งภาครัฐและเอกชนในปัจจุบันไม่เอื้อให้แพทย์กลุ่มนี้ทำงานได้อย่างต่อเนื่องเหมือนในอดีต ทำให้ต้องลาไปเรียนต่อเพื่อไปเป็นแพทย์เฉพาะทางถึงจะทำงานได้อย่างต่อเนื่อง
ขณะที่ในระบบสุขภาพที่ดีรัฐมักส่งเสริมให้เกิดการแข่งขันที่เป็นธรรม รพ.รัฐ – เอกชน อยู่ในระนาบเดียวกัน ได้ค่าตอบแทนเหมือนกัน อย่างที่ประเทศญี่ปุ่น หมอที่อยู่กลางทุ่ง กับหมอในกรุงโตเกียว ได้ค่ารักษาเท่ากันเพราะมีการจัดการในเชิงระบบของผู้กำหนดนโยบาย ไม่ใช่ผู้จัดการระบบสุขภาพภาครัฐ ที่จำเพาะอยู่ในกระทรวงเท่านั้น แบบที่ไทยเป็น
Q: การแก้ปัญหาเฉพาะหน้าควรเป็นอย่างไร กระทรวงสาธารณสุขทำได้อะไรได้อีกบ้าง
ถ้าอยากแก้ต้องถามว่าตั้งเป้าอะไร, ถ้าอยากให้ทุกคนรู้สึกไม่อึดอัดพอใจ ให้รู้สึกว่าผู้รับผิดชอบได้พยายามตอบคำถามอะไรสักอย่าง ก็ชื่นชมที่ผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขที่พยายามออกมาแก้ปัญหา แต่ถ้าให้ได้ผลจริง ๆ ก็ต้องวิเคราะห์ลงไปอีกเยอะว่าเรามองว่าปัญหาเกิดจากอะไร
ตอนนี้การเพิ่มคนทั้งโดยรวม หรือโครงการผลิตแพทย์เพิ่มเพื่อชาวชนบทเป็นการแก้ปัญหาที่ถูกจุดหรือเปล่า ถ้าเราแบ่งง่าย ๆ นี่คือการแก้ปัญหาที่เน้นปริมาณ แต่ว่าในเชิงคุณภาพคนที่อยู่ในระบบเขาได้อะไร ในสิ่งแวดล้อมการทำงานที่เป็นอยู่ตอนนี้บ้างมั้ย เท่าที่เห็นก็ยังไม่มี ส่วนตัวมองว่าปัญหาส่วนหนึ่งมาจาก “สภาพแวดล้อมการทำงาน” ไม่ใช่คนขาดเท่านั้น นั่นก็แปลว่าเฉพาะหน้าไม่พอต่อการแก้ปัญหา
Q: การแก้สภาพแวดล้อม คือการลดความแออัดในโรงพยาบาล และการปรับวัฒนธรรมการทำงาน
จุดที่สร้างความเจ็บปวด (Pain Point) ของหมอจบใหม่รู้สึกว่า เขาไม่มีตัวช่วยในการทำหน้าที่หมอได้ดีไม่ว่าจะระบบที่ปรึกษาที่มีปัญหาเรื่องสภาพสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการทำงาน การจัดเวรแน่นไม่เท่าไหร่ แต่ตามสำนวนไทย “คับที่อยู่ได้คับใจอยู่ยาก” บ้านพักก็ไม่ดี ที่ปรึกษาก็ไม่มี ก็สมควรที่เขาออกมาโวยวายกัน
ถ้าถามว่า ค่าตอบแทนที่มีอยู่โอเคมั้ย ยังถกกันได้อีกยาวข้อจำกัดในระบบราชการก็คงยังมีอีกเยอะ ถ้าปรับได้เท่าที่มีข้อจำกัดก็น่าจะดีกว่าไม่ปรับเลย
ค่าตอบแทนซึ่งเป็นแรงจูงใจภายนอก แต่ความสุขกายสุขใจ สมดุลระหว่างงานกับชีวิตส่วนตัว มีสิ่งแวดล้อมที่ดี มีทีมที่ดี มีการเติบโตในหน้าที่การงาน และไม่รู้สึกว่าถูกเอาเปรียบมากไป เป็นแรงขับเคลื่อน ถ้าเราไม่คิดถึงเรื่องเหล่านี้เลยเพิ่มปริมาณแพทย์ยังไงก็ไม่น่าจะพอ
Q: การแก้ไขปัญหาเชิงระบบคืออะไร ทุกวันนี้ยังตีความไม่ตรงกัน
ผมว่ามีเรื่องหนึ่งที่เข้าใจตรงกันเวลาพูดถึงการแก้ไขปัญหาเชิงระบบ คือเราไม่ได้ตำหนิบุคคล ต่อให้ใครเก่งแค่ไหน ดีแค่ไหนแต่อยู่ในระบบที่มีปัญหามันก็มีปัญหา ต้องไปแก้ที่โครงสร้างของระบบที่ทำให้เกิดปัญหานั้น เช่นเดียวกันเราไม่ควรตำหนิแพทย์รุ่นใหม่ว่า “เด็กพวกนี้ไม่อดทน” อาจเป็นทัศนคติที่ไม่ช่วยแก้ปัญหา หรือ “ต้องเสียสละเลิกบ่นเถอะ” ถ้าไม่มีใครบ่น แล้วจะเริ่มการแก้ปัญหาได้ยังไง
พอเข้าใจตรงกันก็เป็นจุดเริ่มต้นที่ดี คำถามถัดมาแล้วเชิงระบบคืออะไร เข้าใจตรงกันหรือเปล่า เช่น ผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขหลายคน เขานึกถึงแต่ระบบของกระทรวงสาธารณสุข แต่หลายครั้งที่พูดถึงความขาดแคลนมันไม่ใช่ปัญหาเฉพาะกระทรวงสาธารณสุข มันเป็นปัญหา เรื่องคุณภาพและความเป็นธรรมในการรับบริการด้านสุขภาพของประชาชน ที่ภาครัฐควรมีบทบาทดูแลกลไก ทุกสังกัด
เมื่อเทียบกับหลายประเทศที่ระบบสุขภาพหน้าตาไม่เหมือนเรา ผู้กำหนดนโยบายภาครัฐ ต้องทำหน้าที่ในการกำกับดูแลทั้งตลาดผู้ให้บริการสุขภาพทั้งรัฐและเอกชน และเป็นผู้อำนวยความสะดวกให้เกิดนวัตกรรมทั้งภาครัฐและเอกชนเช่นกัน
แต่กระทรวงสาธารณสุขของเรา ไม่ทำตัวเป็นผู้กำกับดูแล แต่วางบทบาทเป็นผู้จัดการเฉพาะ โรงพยาบาลในกระทรวงเท่านั้น แล้วก็รับโหลดมาเรื่อย ๆ ตลอด 50 ปี ทั้งที่ปัจจุบันมีคนจำนวนมากที่เราดึงมาช่วยลดภาระงานของภาครัฐได้ ถ้าเรามีการจัดการค่าตอบแทน แรงจูงใจที่ดีพอ ที่ไม่ให้ประชาชนต้องจ่ายเองแบบเอกชน แต่เกิดจากระบบการคลังสุขภาพภาครัฐ ที่ใช้เงินภาษีประชาชนมาจัดการให้เกิดการจ่ายเงินทั้งภาครัฐและเอกชนได้อย่างเป็นธรรม
ตัวอย่างมีเยอะทั้งแคนาดา ญี่ปุ่น สิงคโปร์ เยอรมัน ขณะภาครัฐไทยเราเมื่อเป็นสังกัดเอกชนไม่แตะเลย ทั้งที่จริง ๆ กระทรวงสาธารณสุข ก็มีหน่วยงานอย่างกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ ที่กำกับสถานพยาบาลเอกชนโดยเฉพาะ
Q: กระทรวงสาธารณสุขควรวางบทบาทอย่างไร ในระบบสุขภาพที่มีทั้งรัฐและเอกชน เพื่อบริหารจัดการภาระแพทย์ในภาพรวม
ผมเห็นด้วยกับกระทรวงสาธารณสุขว่าเรื่องนี้เป็นการจัดการเชิงระบบที่ต้องทำเพียงแต่ว่าถ้าอยากแก้ปัญหาเรื่องนี้ให้รอบด้าน เรายอมรับว่ามันต้องรอการพัฒนาไม่สามารถลดภาระงานได้ทันทีทันใด
ถ้าเราอยากจะเน้นการบริการสุขภาพปฐมภูมิ บทบาทของภาคเอกชนก็มีพอสมควร ตัวอย่างกรณีช่วงโควิดในเขตเมืองที่มีระบบบริการสุขภาพ ปฐมภูมิไม่เพียงพอ อย่างในพื้นที่กรุงเทพมหานคร ก็ต้องร่วมมือกับหน่วยงานปกครองส่วนท้องถิ่น ก็ยังไม่พอ จึงต้องอาศัยภาคเอกชน มาดูแลร่วมกัน ในกติกาเดียวกันไม่ใช่ต่างคนต่างรักษา แต่มีข้อมูลที่จำเป็นรวบรวมไว้ให้นักวิเคราะห์นโยบายสามารถตัดสินใจได้อย่างเหมาะสม ในการจัดสรรทรัพยากรเพิ่มเติม
มีหลายอย่างที่เราน่าจะโอเคช่วงการทำงานในวิกฤติ โควิด เพื่อจัดการเรื่องนี้ให้ดีขึ้น แต่เราก็ไม่ทำเพราะรู้สึกว่าเป็นเรื่องเฉพาะหน้าและกลับมาใช้โหมดเดิมในการทำงาน
Q: เป็นเพราะในสถานการณ์ปกติกระทรวงสาธารณสุข ไม่มีอำนาจสั่งเอกชนหรือเปล่า
กระทรวงสาธารณสุขมีอำนาจ หน้าที่แน่นอนในการบริหาร สถานบริการเอกชนถ้าใครที่อยากจะตั้งคลินิกหรือตั้งโรงพยาบาล ต้องไปจดทะเบียนกับกองประกอบโรคศิลป์ ต้องมีการตรวจเช็คว่ามีจำนวนหมอ มีเครื่องมือแพทย์ครบหรือไม่ แต่ดูในเชิงวิชาการเป็นการควบคุมเฉพาะด้านทรัพยากร ไม่รวมกระบวนการทำงาน ไม่รวมผลงาน และไม่ได้มีกลไกที่ผู้กำหนดนโยบายสุขภาพหลายประเทศทำ นั่นคือใช้การคลังสุขภาพในการร่วมจัดบริการให้ประชาชนทั่วไปที่มีสิทธิประกันสุขภาพภาครัฐ
“ประกันสังคม” ก็เอื้อให้เอกชนเข้ามาร่วมให้บริการ ขณะที่ สปสช. ก็มีเอกชนเข้ามาร่วมรับผู้ป่วยในสิทธิบัตรทองมากในช่วงแรก แต่ก็ถอนออกไปเกือบหมดด้วยเหตุผลว่า เขาได้รับเงินไม่พอกับต้นทุนหรือค่าใช้จ่ายที่เขาจะสามารถจัดการได้หรือมีกำไรแข่งขันได้ “กรมบัญชีกลาง” เองเคยมีประเด็นว่าจะจ่ายให้เอกชน แต่คนที่มีความกังวลเองจากหน่วยให้บริการภาครัฐว่า เงินที่ได้จากผู้ป่วยกรมบัญชีกลางสามารถนำมาชดเชย (subsidize) ให้กับผู้ป่วยสิทธิอื่น ๆ ได้ มันก็เลยกลายเป็นปัญหาพัวพัน ต่างคนต่างทำ
ภาครัฐก็เลยให้สิทธิประชาชน ที่เป็นสิทธิสุขภาพจากภาครัฐไปใช้บริการโรงพยาบาลรัฐ ถ้าอยากไปโรงพยาบาลเอกชนก็ต้องจ่ายเงินเองหรือซื้อประกันสุขภาพ ก็เลยเกิดความไม่เป็นธรรมด้านสุขภาพอย่างที่ทุกคนรับรู้กัน รัฐแทนที่จะทำตัวเป็น Regulator (ผู้ควบคุมทั้งระบบ) ก็ไม่มีความกล้าหาญทางการเมืองมากพอที่จะลงมาทำเรื่องนี้
นอกจากกระทรวงสาธารณสุขแล้ว หน่วยงานที่ดูระบบการคลังสุขภาพทั้งหมดซึ่งได้แก่กรมบัญชีกลาง และประกันสังคม ซึ่งก็ไม่ได้อยู่กับกระทรวงสาธารณสุขขณะที่ สปสช. ก็ไม่ได้สังกัดกระทรวงสาธารณสุขแต่ประธานกรรมการบอร์ดเป็นรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขทำงานเชื่อมโยงใกล้ชิดกับกระทรวงสาธารณสุขมากที่สุด
ทั้งหมดรวมถึงกระทรวงสาธารณสุขซึ่งเป็นผู้กำหนดนโยบายสุขภาพทั้งหมด ทั้งด้านการควบคุมโรค การส่งเสริมสุขภาพ ทิศทางในการจัดสรรทรัพยากรต่าง ๆ ควรจะได้คุยกันและทำตัวกำหนด ถ้าใช้ศัพท์ง่ายๆ ในวงการฟุตบอล กระทรวงสาธารณสุขควรจะเป็นกรรมการ เป็นผู้กำหนดกติกา และลงไปกำกับดูแลกติกา
ตอนนี้กระทรวงสาธารณสุข เหมือนทำหน้าที่เป็นโค้ชของทีมฟุตบอลทีมเดียว ก็คือโค้ชแต่ทีมของกระทรวงสาธารณสุข แล้วก็เรียกร้องว่าทรัพยากรไม่พอต้องซื้อนักเตะเพิ่ม แต่เพิ่มนักเตะเข้ามาทีมนี้ทีไรก็ย้ายทีมออกตลอด เพราะโค้ชดูแลไม่ดีพอ
ส่วนประชาชนก็เบื่อกับการแพ้ไม่ได้แชมป์เสียที เพราะว่าคุณภาพหรือทุกอย่างมันติดขัด ซึ่งไม่ได้หมายความว่านักเตะไม่ดีพอ แต่มีความไม่พร้อมในเรื่องของการบริหารจัดการด้วยระบบราชการ
Q: ที่กระทรวงสาธารณสุขคุมเอกชนไม่ได้ เพราะไม่ใช่ผู้จ่ายเงินซื้อบริการ ซึ่งคือ สปสช. หรือเปล่า
ในช่วง 10 ปีแรกของการมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า สปสช. ซึ่งเป็นผู้ดูแลระบบประกันสุขภาพใหม่นี้อาจจะทำงานไม่สอดคล้องกันกับ กระทรวงสาธารณสุข หน่วยบริการรู้สึกว่ามีเจ้านาย 2 คน อย่างตัวเองเคยเป็นผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชน เจ้านายคนที่หนึ่งที่ต้องรายงานคือนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด ทำงานตามนโยบายของปลัดกระทรวงที่สั่งลงมา เจ้านายอีกคน ที่ต้องรายงาน เพราะเป็นผู้จ่ายค่าบริการสุขภาพ คือ สปสช. แต่ก็ยังมีคนไข้ประกันสังคม คนไข้กรมบัญชีกลางด้วย
โดยเทคนิคแล้วรัฐมนตรีกระทรวงสาธารณสุขเป็นประธานบอร์ด สปสช. ก็ควรจะทำงานประสานงานกัน การปฏิรูประบบราชการเมื่อ 20 ปีก่อนมีบางข้อเสนอที่เอากระทรวงสาธารณสุข ในส่วนที่เป็นระบบบริการสุขภาพ (โรงพยาบาล) ยกออกมาทั้งพวง แล้วก็ตั้งกลไก สปสช.ให้อยู่ในกระทรวงสาธารณสุข เป็นผู้กำหนดนโยบายดูแลทั้งด้าน Health Care หรอื การดูแลรักษาสุขภาพรายบุคคล แล้วก็งาน Public Health หรือ การสาธารณสุข การจัดการสุขภาพระดับกลุ่มประชากร
งานด้านสาธารณสุขในประเทศไทย ที่มีความหมายจริง ๆ คืองานด้าน Public Health ที่ไม่ใช่การบริการสุขภาพส่วนบุคคล การควบคุมโรคคืองานใหญ่ งานที่เป็นเชิงนโยบาย
แต่งานบริการสุขภาพ Health Care เราก็ยังต้องการกระทรวงสาธารณสุขที่เป็นหน่วยงานวิชาการ ที่จะสร้างนโยบายที่ดีเพื่อดูแลกำกับคนที่อยู่ในระบบสุขภาพแต่ว่าตอนนี้ไม่ว่ารัฐมนตรีคนไหนเข้ามา ก็จะเข้ามาเพื่อสั่งเฉพาะหน่วยงานในกระทรวงสาธารณสุข
Q: มีข้อสังเกต สปสช.กับโรงพยาบาลเอกชน มีแนวคิดการให้บริการที่ต่างกันเอกชนคือการประกอบธุรกิจ ซึ่งเขามีค่ายาที่แพงกว่า เช่น ยาพาราฯยี่ห้อเดียวกันก็ต่างกันกับโรงพยาบาลรัฐ ขณะที่ สปสช. มีราคาและบัญชียาหลักที่กำกับชัดเจน นี่เป็นปัญหาซ้อนปัญหา ที่เราจะก้าวข้ามไปได้ยังไง หรือจะไปหาความร่วมมือจากเอกชนได้อย่างไร
ผู้กำหนดนโยบายแบบไทย ๆ มักจะพูดเสมอในเรื่องของการขอความร่วมมือ แต่การขอความร่วมมือไม่ได้อยู่ในตำราไหน ถ้าอยากจัดการเชิงนโยบายต้องพูดเลยว่าอันนี้ต้องทำ ถ้าไม่ทำจะทำให้คนเดือดร้อนอย่างไร เอาเปรียบอย่างไร
ถ้าคุณเอาเปรียบ คุณไม่ควรจะอยู่ในตลาดนี้ เพราะฉะนั้นมันไม่ใช่การขอความร่วมมือแน่ๆ ถ้ากฎหมายมันไม่ดีพอ ต้องไปปรับกฎหมายให้เอื้อต่อการทำหน้าที่เป็น Regulator (ผู้ควบคุม) หรือ Facilitator (ผู้อำนวยความสะดวก) ของผู้กำหนดนโยบายภาครัฐ
กฎหมายที่มีอยู่ในปัจจุบัน เป็นกฎหมายที่ค่อนข้างเก่า เท่าที่ผมเช็กดูเป็นกฎหมาย ตรวจเช็กทรัพยากรที่มี มากกว่าตรวจเช็กกระบวนการทำงานและผลลัพธ์ของการทำงาน และจ่ายเงินตามผลลัพธ์ที่ได้จากการทำงาน
เรื่องนี้มีรายละเอียดที่ค่อนข้างยาก และซับซ้อน อย่างค่ายาเองภาครัฐก็ไปแฝงอย่างอื่น ขายยาหากำไรเพื่อเอาเงินมาชดเชยที่ขาดทุนในเรื่องอื่น แต่กลไกในการออกแบบการจ่ายเงินให้กับผู้ให้บริการสุขภาพ อาจต้องพัฒนาต่อหรือเปล่า
อย่างที่เกริ่นตอนต้น เราไม่ได้มองว่าใครเป็นคนผิด เพราะเราคือส่วนหนึ่งของปัญหา เราก็มีโอกาสแก้ปัญหานั้น จริง ๆ ก็รวมถึงประชาชนด้วยว่าเราพร้อมจะลงทุน กับการทำให้เรื่องความขาดแคลนทรัพยากรมันดีขึ้นหรือไม่
ต้องปรับค่าใช้จ่ายที่ทำให้เข้าไปใช้บริการภาคเอกชนได้ เพราะภาครัฐมันแน่นก็ต้องมีกลไกทางภาษีเพิ่ม ส่วนกลไกทางภาษีไหน ก็ต้องคุยกันว่าเรามีกลไลทางการเงินแบบไหน มีการคลังภาครัฐ ที่กำลังถกเถียงกันอยู่ในรัฐบาลใหม่ จะหาเงินมาจากทางไหน
Q: มองไปข้างหน้าโอกาสที่จะสร้างความมั่นคงด้านสุขภาพยังพอมีไหม เพราะเราพูดแต่ปัญหาก็มีแต่ปัญหา เรายังพอเห็นอะไรอยู่บ้าง
หลายคนก็พูดกันดูเป็นสำนวน ประโยคที่ว่า “เปลี่ยนวิกฤตเป็นโอกาส” อันนี้ก็เป็นวิกฤตจริง ๆ แต่ถ้าเราแก้ปัญหาใช้แผนเฉพาะหน้าก็เหมือนกับการใช้วิกฤตไม่คุ้มค่า เราก็จะเกิดปัญหาใหม่ที่ต้องแก้อีก ซ้ำแล้วซ้ำเล่า จะดีกว่าถ้าแก้ให้ถึงรากเหง้าปัญหาทีเดียว นักเศรษฐศาสตร์มักจะยืมคำหมอไปพูดว่า “ใช้ยาแก้ปวดอย่างเดียวไม่พออาจต้องผ่าตัดใหญ่”
ผมคิดว่านอกจากบทบาทของผู้กำหนดนโยบายภาครัฐที่ต้องจัดการทรัพยากรที่มีอยู่ โดยเฉพาะเรื่องทรัพยากรบุคคล ผ่านกลไกการคลังสุขภาพแล้ว การจัดการองค์กรของรัฐที่ให้บริการสาธารณะ ไม่เหมือนภาครัฐอื่น เราไม่สามารถเอาเรื่องการต่อทะเบียนรถของกรมขนส่ง มาเทียบกับคนไข้ไปโรงพยาบาลได้ เพราะมีความซับซ้อนของการแก้ปัญหา ต้องใช้เครือข่ายที่ต้องส่งต่อคนไข้ รวมไปถึงข้อมูล มันแตกต่างกันมากมายมหาศาล ต้องทำงานแข่งกับภาคเอกชนด้วย ขณะที่กรมขนส่งไม่ต้องแข่งกับใคร ทำดีหรือไม่ดียังไงมีอยู่เจ้าเดียว
แต่การให้บริการด้านสุขภาพ มีตลาดของภาคเอกชนอยู่ด้วย หลายประเทศจึงทำบทบาทของผู้กำหนดนโยบายให้ชัดเจน ถ้าเห็นว่ามันไม่เหมาะกับระบบราชการ ก็ต้องเอาออกจากระบบราชการ ไปสร้างเครื่องมือการจัดการซึ่งมีองค์ความรู้มากมายและมีรูปแบบหลากหลาย
ของเราก็มีเครือข่ายบริการสุขภาพ ที่เป็นกึ่งรัฐวิสาหกิจ เช่น โรงพยาบาลบ้านแพ้ว แต่มันเล็กไปต้องสร้างเป็นเครือข่ายบริการ แล้วก็แข่งขันในตลาดด้วยกติกาที่เป็นธรรม มีแต้มต่อมากขึ้น ไม่จำเป็นว่าต้องไปต่อรองกับ ก.พ. ปฏิบัติเหมือนเป็นข้าราชการในรูปแบบอื่น ๆ ทั้ง ๆ ที่ภาระงาน ธรรมชาติของงาน เป็นบริการสาธารณะที่แตกต่างกันมาก
เราอาจไม่เกิดบทสนทนาแบบนี้ได้ ถ้าเราคิดแต่ว่าต้องแก้ปัญหาเฉพาะหน้าอย่างเดียว ทำอย่างไรให้ไข้ลงวันนี้ ส่วนโรคที่ทำให้เกิดไข้ ก็รอคนข้างหน้าไปแก้ไขปัญหาต่อไป
ถ้าเราคิดว่าตรงนี้เป็นวิกฤต แต่ก็เป็นวิกฤตที่ให้โอกาสเราได้คุยกัน แล้วก็ดูกันให้ถึงรากเหง้าของปัญหา ก็จะได้แก้เรื่องนี้ให้ยั่งยืนไม่ให้เกิดปัญหาซ้ำแล้วซ้ำอีก หรือมีคนโพสต์ลงโซเชียลมีเดีย เรื่องความไม่พร้อมของการทำงาน การจัดการกำลังคนด้านสุขภาพภาครัฐ ซ้ำแล้วซ้ำอีก ถ้าเป็นอย่างนั้นได้ก็น่าจะดี
