จากปัญหาภาระงานบุคลากร สู่การแก้ปัญหาเชิงระบบสาธารณสุข
เป็นเวลากว่า 5 ทศวรรษที่รัฐบาลดำเนินนโยบายเพิ่มการผลิตและทำสัญญาบังคับใช้ทุนกับแพทย์ที่จบจากสถาบันของรัฐ แม้ว่าแพทย์ในประเทศไทยจะเพิ่มขึ้นมาอย่างต่อเนื่องเฉลี่ยปีละ 3,400 คน แต่ขาดนโยบายควบคุมเคลื่อนย้ายแพทย์ที่ได้ผล จึงมีปัญหาแพทย์กระจุกตัว ไม่กระจายไปยังพื้นขาดแคลน จนมีคำถามว่า “ประเทศไทยขาดแคลนแพทย์จริงหรือไม่?”
ฐานข้อมูลของแพทยสภา ปี 2566 ระบุว่าไทยมีแพทย์ทั้งประเทศ 68,725 คน จำนวนนี้เมื่อนำมาเฉลี่ยกับจำนวนประชากรทั้งหมดจะพบสัดส่วนอยู่ที่ 1 : 962 คน ซึ่งได้ตามเกณฑ์มาตรฐานองค์การอนามัยโลกที่กำหนดไว้จำนวนแพทย์ต่อประชากรไว้ที่ 1 : 1,000 คน แต่ถ้าหากนับเฉพาะแพทย์ในระบบกระทรวงสาธารณสุขที่มีอยู่จำนวน 24,649 คน จะคิดสัดส่วนแพทย์ต่อประชากรได้ที่ 1 : 2,000 คน หากมองในมุมนี้จึงกล่าวได้ว่าเรายังมีจำนวนแพทย์ไม่เพียงพอต่อประชากรตามเกณฑ์มาตรฐานองค์การอนามัยโลก
เมื่อเปรียบเทียบสัดส่วนระหว่าง “แพทย์ในระบบกระทรวงสาธารณสุข” คิดเป็น 48% ขณะที่ “แพทย์นอกระบบ” คิดเป็น 52% ซึ่งมีจำนวนมากกว่า แต่พบว่ามีภาระงาน 30% ขณะที่อีก 70-80% เป็นภาระงานของแพทย์ในระบบ นับจากจำนวนครั้งที่ผู้ป่วยเข้ามาพบส่วนมากมาใช้บริการที่โรงพยาบาลรัฐตามสิทธิ์บัตรทอง กล่าวโดยสรุปคือ แพทย์ในระบบฯ มีภาระงานมากแต่มีจำนวนคนน้อยกว่าแพทย์นอกระบบซึ่งมีจำนวนคนมากกว่า แต่ภาระงานน้อยกว่า
นพ.ฑิณกร โนรี นักวิจัยสำนักงานวิจัยและพัฒนากำลังคนด้านสุขภาพ (สวค.) มีข้อเสนอว่า สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ควรปรับ ราคาค่ารักษาพยาบาลตามสิทธิบัตรทองให้สูงขึ้น เพื่อจูงใจให้โรงพยาบาลเอกชนรับคนไข้สิทธิบัตรทอง ช่วยกระจายภาระงานจากโรงพยาบาลรัฐไปสู่โรงพยาบาลเอกชนได้
จากภาระงานของแพทย์ในระบบกระทรวงสาธารณสุขที่มากกว่า จึงทำให้แพทย์บางส่วนที่อยู่ในระบบลาออกไปเป็นแพทย์นอกระบบกับคลินิกหรือโรงพยาบาลเอกชน เมื่อพิจารณาแล้วจะพบว่าทุกข์ของแพทย์ในระบบ ที่อยู่ตามโรงพยาบาลรัฐมักเกิดจาก 4 ปัจจัย
1.ทำงานหนัก อยู่เวร 100 ชม./สัปดาห์ เนื่องจากบุคลากรที่ไม่เพียงพอทำให้ต้องอยู่เวรติดต่อกัน นอกเวลาราชการ ต่อเนื่องไปจนถึงในเวลาราชการของอีกวัน
2.ค่าตอบแทนต่ำกว่าเอกชน 10 เท่า เพราะกรอบอัตรากำลังการบรรจุแพทย์ในระบบข้าราชการมีเพดานไว้ไม่เกิน 40% ของงบประมาณด้านบุคลากร ทำให้ไม่สามารถบรรจุแพทย์ทั้งหมดเป็นข้าราชการได้ ต้องจ้างลักษณะสัญญาจ้าง ซึ่งค่าตอบแทนของภาครัฐก็จะต่ำกว่าภาคเอกชน แพทย์หลายคนจึงเลือกไปเปิดคลินิกส่วนตัว หรือไปทำงานที่โรงพยาบาลเอกชนไปเลย เพื่อคุณภาพชีวิตที่ดีกว่า
3.สวัสดิการ คุณภาพชีวิตแย่ ไม่ได้แค่มีหน้าที่รักษาคนอย่างเดียวแต่อาจจะต้องทำงานด้านเอกสาร กรอกข้อมูลต่าง ๆ ส่ง สปสช. หรือทำข้อมูลรายงานเพื่อรองรับการตรวจสถานพยาบาล ต้องไปประชุมนอกสถานที่ นอกจากนี้ สำหรับแพทย์จบใหม่ บ้านพักแพทย์ที่เก่าโทรม ก็เป็นอีกปัญหาสำคัญที่กระทบต่อคุณภาพชีวิตเมื่อเทียบกับอาชีพอื่น
4.วัฒนธรรมองค์กร สิ่งแวดล้อมเชิงลบ เป็นที่ยอมรับกันว่าวัฒนธรรมองค์กรของแพทย์ค่อนข้างมีชนชั้น แพทย์จบใหม่ หรือ Intern จะมีพี่เลี้ยงเป็นแพทย์รุ่นพี่ หรือ staff แต่แพทย์รุ่นพี่บางคนก็มักจะผลักภาระงานให้แพทย์รุ่นน้อง มีการพูดจาไม่ถนอมน้ำใจซึ่งกันและกัน ซึ่งเป็นวัฏจักรที่แพทย์รุ่นพี่เองก็เคยเจอปัญหาแบบนี้เมื่อเคยเป็น Intern มาก่อนก็เลยกลายเป็นวัฒนธรรมรุ่นพี่ กดดันรุ่นน้อง สืบต่อกันมา
การผลิตแพทย์เป็นเรื่องที่ต้องใช้เวลา และไม่ใช่ทุกคนจะสามารถเรียนแพทย์ได้ เพราะมีมาตรฐานในการควบคุมการผลิตแพทย์เพื่อออกมารักษาคนให้มีความปลอดภัย การเรียนแพทย์จึงใช้ระยะเวลาเรียนนาน ถึง 6 ปี แพทย์ที่จบโรงเรียนแพทย์ของรัฐ จะถูกบังคับใช้ทุนเป็นระยะเวลา 3 ปี
แพทย์ใช้ทุนปี 1 เรียกว่าแพทย์เพิ่มพูนทักษะ หรือ Intern เมื่อผ่านการเป็น Intern 1 ปีจึงจะไปเรียนต่อเป็นแพทย์เฉพาะทาง หรือที่เรียกว่าแพทย์ประจำบ้าน และแพทย์ประจำบ้านต่อยอด เมื่อศึกษาจบแพทย์เฉพาะทาง แล้วจึงเป็นอาจารย์แพทย์หรือ staff
กระทรวงสาธารณสุข เปิดเผยสถิติ พบว่าแพทย์ใช้ทุนปี 2 ลาออกมากที่สุดถึง 9.6% หรือเฉลี่ย 188 คนต่อปี นั่นหมายความว่าหลังจากที่สิ้นสุดการเป็นแพทย์เพิ่มเป็นภาษเพิ่มพูนทักษะ ซึ่งใช้เวลา 1 ปีก็มักจะใชเงินส่วนตัวชดใช้คืนรัฐ ซึ่งใช้เงินประมาณ 400,000 บาท และออกไปจากระบบ ขณะที่รองลงมา พบว่าแพทย์ที่ใช้ทุนครบ 3 ปีตามสัญญา แล้วจึงลาออกจากระบบจำนวน 8.1% หรือเฉลี่ย 158 คนต่อปี
การผลิตแพทย์ผ่าน “โครงการผลิตแพทย์เพิ่มเพื่อชาวชนบท” หรือ CPIRD อาจเป็นหนึ่งในแนวทางการแก้ปัญหาหมอลาออกระยะยาว เนื่องจากเป็นการนำคนในพื้นที่มาเรียนแพทย์ แล้วก็กลับไปทำงานที่บ้านเกิด ซึ่งจากการเก็บข้อมูลของกระทรวงสาธารณสุขพบว่าแพทย์ที่จบจากกลุ่มโรงเรียนแพทย์ส่วนกลาง หรือ กสพท. ซึ่งต้องจับฉลากไปอยู่โรงพยาบาลต่างจังหวัดตามโควต้าเพื่อใช้ทุนมีสัดส่วนการลาออกถึง 30% มากกว่าแพทย์ที่จบจากโครงการผลิตแพทย์เพิ่มเพื่อชาวชนบท ซึ่งมีอัตราการลาออกเพียง 10% แลส่วนใหญ่ยังอยู่ในระบบ เพราะได้ทำงานใกล้บ้าน
งานที่หนักขึ้นของแพทย์ มาจากการรับบริการที่มากขึ้นของประชาชน เพราะเข้าถึงหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือ บัตรทองใช่หรือไม่ เป็นคำถามที่มีมาตลอดหลักจากมีบัตรทองมาตั้งแต่ปี 2545 ย้อนกลับไปก่อนมีบัตรทอง มูลนิธิเพื่อผู้บริโภค ศึกษา 15 กรณีทุกข์ผู้ป่วย เกิดเป็นงานวิจัย เรื่อง “ทุกข์จากโรงพยาบาล ประสบการณ์จริงของผู้ป่วยที่ไม่ควรมองข้าม” ถูกตีพิมพ์เผยแพร่ในปี 2542
ข้อสรุปจากรายงานวิจัยฉบับนี้ จำแนกประสบการณ์ความทุกข์ของผู้ป่วย ได้ 6 ประเด็นหลัก ๆ คือ
- การรักษาแบบแยกส่วน ไม่มีผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง
- ระบบส่งต่อผู้ป่วยบกพร่อง ขาดการประสานข้อมูล แม้เป็นโรงพยาบาลในสังกัดเดียวกัน
- ผู้ด้อยโอกาสเข้าถึงการรักษายากลำบาก
- ระบบส่งต่อกรณีฉุกเฉินบกพร่อง ผู้ป่วยเข้าไม่ถึง หากไม่มีเงินจ่ายค่าบริการ
- ระบบประกันสังคม และการคุ้มครองแรงงานบกพร่อง
- ผู้ติดเชื้อ HIV ถูกเลือกปฏิบัติ เข้าไม่ถึงระบบบริการสุขภาพ
ในฐานะของหนึ่งในทีมวิจัย สารี อ๋องสมหวัง เลขาธิการสภาองค์กรของผู้บริโภค ย้ำว่ารายงานวิจัยทุกข์ผู้ป่วย ตั้งเป้าเพื่อทำให้เห็นว่า แต่ละกรณีกำลังสะท้อนปัญหาอะไรในระบบสาธารณสุข ยังมีอะไรเป็นข้อติดขัด ซึ่งก็ได้ข้อค้นพบหลัก ๆ แบ่งเป็น 3 กลุ่มใหญ่ ๆ คือ
- ทุกข์จากการไปใช้บริการโดยตรง ก็คือ เรื่องการไม่ได้รับความสะดวกในบริการ การเข้าไม่ถึงภายใต้ข้อจำกัดต่าง ๆ
- ทุกข์จากการเจ็บป่วยเกินโรค ซึ่งก็คือ การที่ผู้ป่วยคนหนึ่ง รักษาโรค ๆ หนึ่ง แต่อาจเกิดความผิดพลาดของการรักษา จนส่งผลให้ผู้ป่วยเกิดอันตรายเพิ่มขึ้นจากการรักษาแทนที่จะหายป่วย
- ทุกข์จากการรับบริการจนต้องฟ้องร้องแพทย์
นั่นคือสิ่งที่ค้นพบในช่วงเวลาที่ประเทศไทย ยังไม่มีบัตรทอง 30 บาท แต่จากนั้นมา จนผ่านมา 20 กว่าปี ปัจจุบันนี้ ในมุมมองของเลขาธิการสภาองค์กรของผู้บริโภค ก็ยังเห็นว่า แม้การรับบริการ และการรักษา ทำให้ประชาชนเข้าถึงได้มากขึ้น แต่ปัญหา และความทุกข์รูปแบบใหม่ ๆ ก็เกิดตามมาเช่นกัน โดยเฉพาะปัญหาใหญ่ในระบบบริการที่ยิ่งทำให้เกิดความเหลื่อมล้ำในระบบสุขภาพ กลายเป็นว่า มาตรฐานการรักษา กลับถูกตั้งคำถามมากขึ้น จนนำมาสู่ความพยายาม สร้างกลไกให้ระบบหลักประกันสุขภาพ 3 กองทุนฯ มีมาตรฐานที่ใกล้เคียงกันให้มากที่สุด
ส่วนความพยายามลดภาระงานของแพทย์ในโรงพยาบาล สารี มองว่า ระบบต้องเปิดกว้างให้วิชาชีพสาธารณสุขอื่น ๆ เข้ามามีส่วนดูแลสุขภาพประชาชน เช่น ร้านขายยาต่าง ๆ เพื่อลดภาระงานของโรงพยาบาล ในขณะที่ผลประโยชน์ของการบริการสุขภาพที่ถ้ามองลึก ๆ จะพบว่า เน้นไปที่เศรษฐกิจมากเกินไป จนเป็นที่มาของค่ารักษาพยาบาลที่แพงเกินกำหนด ของโรงพยาบาลเอกชน นี่คือ สิ่งที่กำลังรอการปฏิรูป เพื่อสร้างมาตรฐานการเข้าถึงการรักษาของประชาชนอย่างเท่าเทียมกัน
ขณะที่ ทพ.อรรถพร ลิ้มปัญญาเลิศ รองเลขาธิการ สปสช. ยอมรับว่า เมื่อมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือ บัตรทอง ช่วยคลายทุกข์ให้กับผู้ป่วยได้ จากเดิมคนที่เข้าใช้บริการไม่ได้ เพราะมีปัญหาด้านการเงิน ก็สามารถเข้าถึงการรักษาได้ง่ายขึ้น แต่ก็ไม่ปฏิเสธว่า การใช้บริการที่มากขึ้น ส่งผลโดยตรงต่อบุคลากรทางการแพทย์ ทำให้มีภาระงานมากขึ้นเช่นกัน จุดนี้ สปสช. มองว่าเป็นโอกาส ที่จะได้ดูแลประชาชนอย่างทั่วถึง ควบคู่ไปกับการออกแบบระบบ เพื่อทำให้ภาระงานของบุคลากรทางการแพทย์ลดลงด้วย
สำหรับ สปสช. เป็นอีกหน่วยงานที่กระทรวงสาธารณสุขจะเข้าไปหารือถึงความร่วมมือในการลดภาระงานแพทย์ โดยเตรียมข้อเสนอไว้ 5 แนวทาง คือ
- เสนอยกเลิกการคีย์ข้อมูลหรือบันทึกข้อมูลในระบบเพื่อการเบิกจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์กับ สปสช. ก็ใช้ระบบเดียวกับของโรงพยาบาล โดย สปสช.จะไปเชื่อมต่อเพื่อนำมาใช้เป็นข้อมูลการเบิกจ่ายต่อไป
- เสนอให้ สายด่วน สปสช. 1330 ช่วยกระจายผู้ป่วยใน (IPD) ที่รอเตียงเพื่อการรักษาในโรงพยาบาล โดยอาจกระจายไปยังโรงพยาบาลเอกชนที่มีเตียงว่าง
- ผลักดันนวัตกรรมบริการเพื่อลดการมาโรงพยาบาลโดยความร่วมมือกับหน่วยบริการต่าง ๆ
- สนับสนุนนโยบายห้องฉุกเฉินคุณภาพ เพื่อให้ห้องฉุกเฉินเป็นห้องฉุกเฉินจริง ๆ คือเป็น emergency room ไม่ใช่ everything room ตามนโยบายของกระทรวงสาธารณสุข
- ส่งเสริมให้ประชาชนดูแลตนเองหรือ self care โดย สปสช.ร่วมกับหน่วยบริการหลากหลายรูปแบบ ไม่ว่าจะเป็น เจ็บป่วยเล็กน้อยสามารถไปรับยาที่ร้านยาได้ หรือหากอยู่ในกรุงเทพฯ ใช้บริการการแพทย์ทางไกลหรือพบหมอออนไลน์พร้อมจัดส่งยาถึงบ้าน
แต่เมื่อถามถึงข้อเสนอ ที่จะให้เพิ่มค่าตอบแทนให้กับบุคลากรโดยใช้เงินของ สปสช. / รองเลขาธิการ สปสช. บอกว่า ยังไม่มีแนวทางหารือเรื่องนี้
เตียงคนไข้ล้นออกมาจากหอผู้ป่วยเรียงรายอยู่ตามทางเดิน เป็นภาพชินตาของโรงพยาบาลศูนย์หลายแห่ง สะท้อนความจริงของระบบสาธารณสุขได้เป็นอย่างดี ซึ่งนำมาสู่ปัญหาภาระงานของแพทย์ล้นเกิน หากจะแก้ปัญหาในเชิงระบบ อาจจะต้องมาทบทวนบทบาทของหน่วยบริการขนาดย่อม หรือ หน่วยบริการปฐมภูมิ และสร้างเครือข่ายเชื่อมโยงหน่วยบริการผ่านเทคโนโลยีอย่างจริงจัง
ระบบสาธารณสุขในต่างประเทศ การที่ผู้ป่วยคนหนึ่งจะเข้ามารักษาตัวในโรงพยาบาลใหญ่ จะต้องผ่านการนัดหมาย และส่วนใหญ่มักเริ่มต้นจากการใช้บริการกับหน่วยบริการปฐมภูมิ เช่น คลินิกใกล้บ้าน ขณะที่ผู้ป่วยในประเทศไทย สามารถวอล์กอินเข้าไปได้ทันที ทำโรงพยาบาลแออัดไปด้วยผู้ป่วยทั้งที่วิกฤตและไม่วิกฤต
จริง ๆ แล้วโครงสร้างพื้นฐานด้านสาธารณสุขของประเทศไทยถูกวางไว้ครบแล้วทั้ง 3 ระดับ แต่ยังไม่สามารถเชื่อมต่อกันอย่างมีประสิทธิภาพ ทั้งหน่วยบริการปฐมภูมิ อย่าง รพ.สต. หรือคลินิกชุมชนอบอุ่น คลินิกเอกชน ขยับมา หน่วยบริการทุติยภูมิ ก็คือโรงพยาบาลชุมชนประจำอำเภอ และหน่วยบริการตติยภูมิ คือ โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลประจำจังหวัด ที่รับผู้ป่วยเคสยากและซับซ้อนมากขึ้น
หากหน่วยบริการทั้ง 3 ระดับเชื่อมต่อกัน “หน่วยบริการปฐมภูมิ” จะถือเป็นหัวใจสำคัญของการลดภาระแพทย์ เพราะจะเป็นด่านแรกให้ผู้ป่วยเข้ามาใช้บริการ แต่ต้องสร้างความมั่นใจ ทำให้ประชาชนเชื่อใจได้ว่า จะได้รับบริการในมาตฐานโรงพยาบาลใหญ่ ดังนั้นการสร้างระบบ Telemedicine หรือการรักษาทางไกล จะเป็นเครื่องมือสำคัญในการเชื่อมต่อจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่อยู่โรงพยาบาลใหญ่ มายังหน่วยบริการปฐมภูมิที่อยู่ใกล้บ้านผู้ป่วย สิ่งนี้เป็นนโยบายที่กระทรวงสาธารณสุขพยามทำให้เกิดขึ้น หากทำได้จริงจะช่วยลดภาระงานของแพทย์ในโรงพยาบาลศูนย์ลงไปได้เยอะ
โรงพยาบาลหลายแห่งหลายแห่งก็เริ่มทำแล้ว แต่ยังติดปัญหาเรื่องการจัดเก็บข้อมูลสุขภาพของผู้ป่วยรวมในจุดเดียวหรือที่เรียกว่า “Cloud Health” ยังไม่เกิดขึ้นจริง จากความกังวลเรื่องข้อมูลส่วนบุคคล และโรงพยาบาลต่างสังกัดยังหาทางเชื่อมต่อกันไม่ได้
ขณะที่กลุ่มผู้ป่วยติดเตียงและกลุ่มผู้ป่วยระยะสุดท้าย มีความพยายามจะกระจายเตียงจากโรงพยาบาลใหญ่มายังชุมชนภายใต้การดูแลของหน่วยบริการปฐมภูมิ จะเป็นการลดจำนวนผู้ป่วยกลุ่มใหญ่ออกมาจากโรงพยาบาล และลดภาระงานของแพทย์ได้พร้อมกัน และมีเตียงในโรงพยาบาลเอาไว้รองรับเคสผู้ป่วยที่วิกฤตจริง ๆ
อีกแนวทางหนึ่งที่จะลดภาระงานแพทย์ จากการวิเคราะห์ผ่าน Demand – Supply หรืออุปสงค์ – อุปทาน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในส่วนที่เป็นอุปสงค์ หรือความต้องการเข้าไปใช้บริการโรงพยาบาล เราจะลดความต้องการ คือคำถามเดียวกันว่า “เราจะลดจำนวนคนป่วยได้อย่างไร ?”
ปัจจัยที่ทำให้คนมาโรงพยาบาลมากที่สุดก็คงหนีไม่พ้น ผู้ป่วยจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง(NCDs) เช่น โรคเบาหวาน โรคมะเร็ง โรคหลอดเลือดสมองและหัวใจ โรคอ้วน โรคถุงลมโป่งพอง และความดันโลหิตสูง ซึ่งโรคไม่ติดต่อเรื้อรังเหล่านี้เป็นสาเหตุการเสียชีวิตของคนไทย 73% ปัจจัยของการเกิดโรคเหล่านี้มาจากพฤติกรรมการบริโภค และการใช้ชีวิตประจำวันของประชาชน ซึ่งดูเหมือนจะเป็นเรื่องยากที่จะรณรงค์ให้คนปรับพฤติกรรมการบริโภค หวาน มัน เค็ม และงดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ แต่ก็จำเป็นต้องรณรงค์ให้ความรอบรู้ด้านสุขภาพ อาจช่วยลดผู้ป่วยกลุ่มนี้ลงได้ มีการพูดคุยกันไปถึงในระดับนโยบายว่าควรจะมีกฎหมายเพิ่มภาษีหวาน มัน เค็ม ให้คนบริโภคน้อยลงหรือไม่ แต่ก็ยังเป็นข้อถกเถียงกันอยู่
อีกปัจจัยสำคัญที่ทำให้โรงพยาบาลต้องรองรับผู้ป่วยมากขึ้นก็คือการเข้าสู่สังคมสูงวัยของประเทศไทยด้วยโครงสร้างประชากรอายุ 60 ปีขึ้นไปกว่า 20-30% เป็นอีกปัจจัยที่ระบบสาธารณสุขต้องตั้งรับ ป้องกันไม่ให้ผู้สูงอายุกลายเป็นผู้ป่วยติดเตียงซึ่งต้องเข้าสู่การรักษาที่ซับซ้อน
การควบคุมโรคติดต่ออื่น ๆ เพื่อไม่ให้เกิดเป็นโรคระบาดเป็นอีกปัจจัยที่จะช่วยลดจำนวนคนที่จะมาโรงพยาบาลได้ ซึ่งโรคติดต่อบ้างโรคสามารถป้องกันผ่านการฉีดวัคซีน และใช้หลักการทางระบาดวิทยาสอบสวนโรคควบคุมแหล่งกำเนิดโรค
ส่วนผู้ป่วยอีกกลุ่มที่จะมาโรงพยาบาลด้วยการเกิดอุบัติเหตุ แม้จะเป็นปัจจัยที่ไม่สามารถควบคุมได้แต่ก็สามารถลดความเสี่ยงได้ผ่านการรณรงค์ เมาไม่ขับ ขับรถไม่ประมาท มีวินัย และการบังคับใช้กฎหมาย ควบคุมความปลอดภัยด้านอื่น ๆ อย่างจริงจัง
