วัคซีนที่เร็วที่สุด ดีที่สุด: ประโยคเรียกความเชื่อมั่น บนความข้องใจ “ผลข้างเคียง”

ไขข้อข้องใจทุกข้อสงสัย “วัคซีนโควิด-19” กับ ศ. นพ.ยง ภู่วรวรรณ และ ศ. พญ.กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ ศาสตราจารย์แพทย์จาก 2 สถาบัน “จุฬาฯ – ศิริราช” ด้วยหลักฐานทางวิทยาศาสตร์

“วัคซีนที่ดีที่สุดคือวัคซีนที่เร็วที่สุด” เป็น​ Key Massage ที่รัฐบาลพยายามสื่อสารกับประชาชน เพื่อลดกระแสวิพากษ์วิจารณ์​ เรื่องการจัดหาวัคซีนที่ล่าช้า และน้อยตัวเลือก จนกลายเป็นประเด็นทางการเมือง

แต่คำถามถึงประสิทธิภาพ รวมถึงผลข้างเคียงที่ตามมานั้น ศ. นพ.ยง ภู่วรวรรณ หัวหน้าศูนย์ไวรัสวิทยาคลินิก คณะแพทยศาสตร์​ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย​ พยายามย้ำด้วยหลักฐานทางวิทยาศาสตร์​ ที่ระบุชัดเจนว่า วัคซีนซิโนแวค และ​ แอสตราเซเนกา สามารถ​สร้างภูมิต้านทานหลังฉีดวัคซีนไปแล้ว เมื่อเทียบกับการติดเชื้อตามธรรมชาติ และถือว่าประสิทธิภาพไม่ได้แย่ไปกว่าวัคซีนไฟเซอร์ 

ฉีดวัคซีนช่วยให้ร่างกายมีภูมิต้านทานเชื้อโควิด-19

ศ. นพ.ยง กล่าวว่า วัคซีนที่ทำจากไวรัส ทั้งตัวอย่างของซิโนแวค (Sinovac) แอนติเจน (Antigen)หรือส่วนที่จะไปกระตุ้นให้เกิดภูมิต้านทาน ไม่ใช่เฉพาะที่หนามแหลม แต่มีส่วนประกอบอื่น ๆ ด้วย เช่น ส่วนของเปลือกนอก แต่ถ้าเป็นวัคซีนประเภท mRNA อย่างที่ใช้ในแอสตราเซเนกา (AstraZeneca) จะเป็นการสังเคราะห์หรือสร้างเฉพาะส่วนที่เป็นหนามแหลมเท่านั้น

อย่างไรก็ตาม ในการสร้างระบบภูมิต้านทานในการติดเชื้อธรรมชาติ หรือการป้องกันเชื้อตามธรรมชาติ เราไม่รู้ว่าส่วนอื่นที่ไม่ใช้หนามแหลม จะมีบทบาทในการช่วยการป้องกันหรือไม่ โดยเฉพาะไวรัสกลายพันธุ์ที่ส่วนใหญ่จะกลายพันธุ์ในส่วนของหนามแหลม

ซึ่งก่อนที่จะรู้จักกับมัน เราต้องรู้ก่อนว่าในภูมิต้านทานคนที่ติดเชื้อที่สร้างขึ้นมานั้น จะช่วยปกป้องการติดเชื้อครั้งต่อไปได้นานแค่ไหน ซึ่งขึ้นอยู่กับระดับภูมิต้านทาน แล้วขึ้นอยู่กับองค์ประกอบอื่น ๆ เช่น ปริมาณไวรัสที่เข้ามาหรือปัจจัยต่าง ๆ ที่เข้ามาเกี่ยวข้อง

ในกรณีผู้ป่วยที่ติดเชื้อ จะเห็นว่าการตอบสนองต่อภูมิต้านทานกว่าจะขึ้นเต็มที่ก็เมื่อเข้าสัปดาห์ที่ 3 เพราะหลังติดเชื้อในสัปดาห์แรกและสัปดาห์ที่สองจะตรวจพบภูมิต้านทานไม่สูงมาก และถ้าคนไหนลงปอดหรือปอดบวม หรือมีความรุนแรงมาก ระดับภูมิต้านทานก็จะสูงกว่าคนที่มีอาการน้อย

หมายความว่า คนที่อาการรุนแรงแล้วภูมิสูงก็จะอยู่นาน คนที่ไม่มีอาการหรืออาการน้อย ภูมิก็จะต่ำและอยู่สั้น ดังนั้น คนที่มีอาการน้อย จึงมีโอกาสที่จะเป็นซ้ำได้อีก ในกรณีที่ภูมิต้านทานของเขาลดต่ำลงหรือหมดไป

นั่นทำให้ภูมิต้านทานจากคนที่หายจากโควิด-19 ก็จะค่อย ๆ ขึ้น โดยในช่วง 2-3 เดือนแรกที่จะอยู่ในระดับที่สูง ส่วนภูมิต้านทานนี้จะอยู่นานแค่ไหน พบว่าภูมิต้านทานนี้จะค่อย ๆ ลดลงตามเวลา ซึ่งจากการติดตามมา 1 ปี พบว่า ภูมิต้านทานจะค่อย ๆ ลดลงหลัง 6 เดือนไปแล้ว และเมื่อเกิน 1 ปี ก็จะเหลือน้อยมากที่ยังตรวจพบอยู่ แต่ภูมิต้านทานต่อหนามแหลม จะอยู่ได้ยาวนานกว่า

ดังนั้น คำถามว่า คนที่ป่วยและหายแล้วจะต้องฉีดวัคซีนหรือไม่ คำตอบคือ ต้องฉีดอีก โดยทั่วไปจะแนะนำให้ฉีดหลังจากที่หายแล้วประมาณ 3-6 เดือน และฉีดเข็มเดียวก็น่าจะเพียงพอ แต่ถ้าเกิน 6 เดือนไปแล้ว ก็ควรจะฉีดใหม่คือ 2 เข็ม เพื่อสร้างภูมิต้านทานให้เกิดขึ้นสูงอยู่ตลอดเวลา

ส่วนคำถามว่าคนที่ฉีดวัคซีนครบแล้ว มีความจำเป็นต้องตรวจภูมิต้านทานก่อนและหลังฉีดหรือไม่ ตอบว่าไม่มีความจำเป็น เพราะภูมิต้านทานที่จะตรวจนั้น จะตรวจเฉพาะในงานวิจัยเท่านั้น แต่ในคนธรรมดาทั่วไปไม่จำเป็น

ฉีดวัคซีนแล้ว ยังติดเชื้อได้อีก แต่ความรุนแรงของโรคลดลง โอกาสฉีดวัคซีนแล้วตาย น้อยมาก

คำถามว่า เมื่อฉีดวัคซีนแล้ว เป็นโควิด-19 อีกได้หรือไม่ ตอบว่า ไม่ว่าจะฉีดวัคซีนอะไร เป็นได้ ที่สหรัฐอเมริกาคนที่ฉีดวัคซีนของไฟเซอร์ (Pfizer) หรือ โมเดอร์นา (Moderna) แล้ว ก็กลับมาติดโควิด-19 อีกประมาณ 9 พันกว่าคน ดังนั้น แสดงว่าไม่ว่าวัคซีนตัวไหน ฉีดแล้วก็ยังเป็นได้อีก ดังนั้น จุดมุ่งหมายของการฉีดวัคซีนก็ เพื่อลดความรุนแรงของโรค

ส่วนคำถามว่า ฉีดวัคซีนแล้วเป็นโควิด-19 ถึงตายได้หรือไม่ ตอบว่ามี โอกาสน้อยมาก ยกเว้นกรณีที่เพิ่งมีข่าวออกมาว่า หมออินเดียคนหนึ่งฉีดวัคซีนไฟเซอร์แล้ว 2 เข็ม พอกลับไปอินเดียแล้วไปติดไวรัสอีกและเสียชีวิต หมายความว่า การฉีดวัคซีนไม่ได้การันตี แต่แน่นอนว่าจะลดความรุนแรงของโรคลง และลดภาวะวิกฤตต่าง ๆ ลงมาได้

ยิ่งฉีดวัคซีน ยิ่งมีภูมิต้านทานมาก

คำถามว่า เป็นโควิดแล้วจะต้องฉีดวัคซีนอีกหรือไม่ ตอบว่า ต้องฉีด เพราะจะช่วยให้กระตุ้นภูมิต้านทานได้เร็วมาก และเราต้องรักษาระดับภูมิต้านทานให้อยู่สูงตลอดเวลา

จากงานวิจัยการตรวจภูมิต้านทานของวัคซีนซิโนแวค พบว่า ก่อนฉีดวัคซีนตรวจภูมิต้านทานไม่ได้เลย แต่หลังฉีดวัคซีน 1 เข็ม ก็เริ่มเห็นภูมิต้านทาน และเมื่อฉีดครบ 2 เข็มภูมิต้านทานขึ้นในระดับที่สูงกว่าคนที่ติดเชื้อในธรรมชาติ

โดยหลังฉีดวัคซีนซิโนแวค 1 เข็ม ตรวจพบภูมิต้านทานได้ 66% แต่เมื่อฉีดครบ 2 เข็ม ตรวจภูมิต้านทานได้ถึง 99% ขณะที่การสร้างภูมิต้านทานจากการติดเชื้อเองในธรรมชาตินั้น ไม่ใช่ทุกคนที่จะตรวจวัดภูมิต้านทานได้ เช่น กรณีผู้ว่าสมุทรสาครที่มีอาการค่อนข้างมาก ทางศิริราชบอกว่า ตรวจวัดภูมิต้านทานไม่ได้ ก็เป็นไปได้ว่า คนที่ติดเชื้อในธรรมชาติ ภูมิต้านทานอาจจะไม่ขึ้น แต่อย่างไรก็ตาม วัคซีนจะช่วยกระตุ้นให้ภูมิต้านทานขึ้นได้ค่อนข้างดี

ทั้งนี้ ศ. นพ.ยง ย้ำว่า การตรวจวัดภูมิต้านทาน ไม่ได้บอกถึงประสิทธิภาพของวัคซีน แต่ประสิทธิภาพจะดูที่ว่า เมื่อฉีดแล้ว ป้องกันการติดเชื้อได้มากน้อยแค่ไหน ซึ่งวัคซีนซิโนแวค มีอีกข้อดีคือ ไม่ได้เกิดภูมิต้านทานต่อหนามแหลมเท่านั้น ยังทำให้เกิดภูมิต่อนิวคลีโอแคพซิด (Nucleocapsid) แต่จะมีระดับภูมิที่ต่ำกว่าการติดเชื้อในธรรมชาติ แต่ก็เป็นของแถมที่ได้จากวัคซีนซิโนแวคที่วัคซีนอื่นไม่มี

ส่วนการวัดภูมิต้านทานของการฉีดแอสตราเซเนกา 1 เข็ม ในเวลา 1 เดือน ตรวจวัดภูมิต้านทานได้ 40 ยูนิต/ml ซึ่งยังต่ำกว่าการติดเชื้อโดยธรรมชาติ แต่ทั้งนี้ เพิ่งฉีดเข็มเดียว จะเปรียบเทียบกับซิโนแวคที่ฉีด 2 เข็มแล้วไม่ได้

“มีคนไข้คนหนึ่ง เข็มแรกฉีดวัคซีนซิโนแวค เข็มที่สองฉีดแอสตราเซเนกา พบว่าภูมิต้านทานขึ้นสูงมาก โดยภูมิต้านทานที่ตรวจพบหลังฉีดแอสตราเซเนกา 1 เข็ม ตรวจพบได้ถึง 96% ซึ่งเปรียบเทียบกับการติดเชื้อในธรรมชาติ ที่พบได้ 92.4%”

อีกประการ คือ ถ้าอายุของอาสาสมัครยิ่งมาก ภูมิต้านทานจะลดต่ำลง แต่ถ้าอายุน้อยจะกระตุ้นภูมิต้านทานได้ดีกว่าผู้สูงอายุ เด็กจะสร้างภูมิต้านทานได้ดีกว่าผู้ใหญ่ ส่วนผู้ใหญ่ก็จะสร้างภูมิต้านทานได้ดีกว่าผู้สูงอายุ นอกจากนี้ เพศหญิง จะสร้างภูมิต้านทานได้ดีกว่าเพศชาย

ศ. นพ.ยง สรุปว่า การฉีดวัคซีนซิโนแวค 2 เข็ม หรือ แอสตราเซเนกา 1 เข็ม ในการตรวจหลังฉีด 1 เดือน พบว่า ภูมิต้านทานที่เกิดขึ้นมีเพียงพอเมื่อเปรียบเทียบกับการติดเชื้อในธรรมชาติ

“จึงอยากเชิญชวนให้มาฉีดวัคซีน เพราะอย่างน้อยก็มีภูมิต้านทานเกิดขึ้น และเราก็ต้องการให้ทุกคนมีภูมิต้านทานแบบนี้เหมือนกับคนที่เคยติดเชื้อมาแล้ว แต่เป็นการติดเชื้อจากวัคซีนที่ไม่มีอาการของโรค”

แต่ยังไม่แนะนำให้เปลี่ยนยี่ห้อวัคซีนในเข็มที่สอง เพราะขณะนี้ทั่วโลกกำลังศึกษาเรื่องนี้อยู่ ส่วนกรณีที่มีการเปลี่ยนยี่ห้อเพราะฉีดเข็มแรกแพ้ เลยต้องเปลี่ยนไปฉีดอีกยี่ห้อ

ผลการศึกษาที่ชิลี วัคซีนซิโนแวค มีประสิทธิภาพต่อเชื้อกลายพันธุ์

ศ. นพ.ยง กล่าวว่า ผลการฉีดวัคซีนซิโนแวค ตอนนี้ก็มีทั้งบวกและลบ อย่างที่มีข่าวว่าที่ตุรกีฉีดวัคซีนซิโนแวค เยอะแล้ว แต่ทำไมยังระบาดอยู่ ตอบว่า ที่ปูพรมฉีดในตุรกีนั้นเพิ่งเป็นการฉีดเข็มแรก ส่วนเข็มที่สองเพิ่งฉีดได้ 20% ดังนั้น ในจำนวนนี้โอกาสที่จะเกิดภูมิคุ้มกันหมู่ก็จะยาก

แต่เมื่อดูที่ชิลีที่ก็ฉีดวัคซีนซิโนแวค มากเช่นกัน โดยมีการศึกษาประสิทธิภาพในชิลีที่มีไวรัสกลายพันธุ์ค่อนข้างเยอะมาก พบว่าประสิทธิภาพของวัคซีนซิโนแวค ไม่ได้ลดลง ตอนนี้ทั่วโลกฉีดซิโนแวคไปแล้วมากกว่า 200 ล้านโดส ซึ่งเป็นจำนวนเยอะพอสมควร และประเทศไทยก็ไม่ได้เป็นประเทศที่บุกเบิกในการฉีด แต่เป็นวัคซีนเสริมในภาวะที่วัคซีนอื่นยังไม่มา

ส่วนวัคซีนแอสตราเซเนกา ที่กำลังจะฉีดเร็ว ๆ นี้ เป็นล็อตที่ผลิตในประเทศไทย ซึ่งในเรื่องความปลอดภัยนั้น ผู้ควบคุมการผลิตคือบริษัทแอสตราเซเนกา ดังนั้น ไม่ว่าจะผลิตที่ประเทศไหน ก็ใช้มาตรฐานเดียวกันหมด  

วัคซีนทุกยี่ห้อ ป้องกันป่วยหนักได้ 100%

ศ. พญ.กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ ผู้อำนวยการศูนย์วิจัยคลินิก คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ม.มหิดล กล่าวว่า จากข้อสรุปเปรียบเทียบการศึกษาประสิทธิภาพของวัคซีน ไฟเซอร์, โมเดอร์นา, แอสตราเซเนกา, จอห์นสัน แอนด์ จอห์นสัน (Johnson & Johnson), สปุตนิก วี (Sputnik V), ซิโนแวค และ ซิโนฟาร์ม (Sinopharm) ในระยะที่ 3 พบว่า ไม่ว่าจะเป็นยี่ห้อไหน ป้องกันการป่วยหนักได้ 100%

ส่วนสิ่งที่แตกต่างกัน คือ ประสิทธิภาพในการป้องกันการป่วยในระดับต่าง ๆ พบว่า ในวัคซีนที่ศึกษาช่วงแรก ๆ คือ ไฟเซอร์ และโมเดอร์นา ที่ศึกษากับสายพันธุ์ในอเมริกา ซึ่งขณะนั้นยังไม่มีสายพันธุ์กลายพันธุ์ พบว่า สามารถป้องกันการป่วยได้ 90% แต่เมื่อเกิดเชื้อกลายพันธุ์ ตัวเลขนี้ ก็ลดลงไป ซึ่งคาดว่าจะอยู่ที่ประมาณ 70-80%

ส่วนแอสตราเซเนกา, จอห์นสันฯ และซิโนแวค ก็มีการศึกษาในหลายประเทศ เช่น บราซิล หรือแอฟริกาใต้ ซึ่งมีสายพันธุ์กลายพันธุ์แล้ว พบว่า สามารถป้องกันการป่วยในอาการระดับปานกลางขึ้นไปได้ระดับพอ ๆ กัน โดยซิโนแวค อยู่ที่ 84% ถ้าเป็นการป่วยเบา ซิโนแวค จะป้องกันได้ครึ่งเดียว

กรณีศึกษาที่สกอตแลนด์ที่มีการฉีดไฟเซอร์ และ แอสตราเซเนกา ในการฉีด 1 เข็ม จำนวนหลายล้านโดส พบว่า ประสิทธิภาพไม่ต่างกัน คือ 91% และ 88% และหากวัดในเวลาที่สั้นลงประมาณ 4 สัปดาห์ พบว่าแอสตราเซเนกายังมีประสิทธิภาพสูงกว่าไฟเซอร์ ดังนั้น จากประสบการณ์ของสกอตแลนด์ พบว่า อัตราการเกิดโรคลดลงทั้งในกลุ่มอายุมากหรืออายุน้อย

ส่วนผลการศึกษาการใช้ซิโนแวค ระยะที่ 3 ที่บราซิล พบว่าป้องกันอาการรุนแรงปานกลางได้ 83% และป้องกันการติดเชื้อทั้งปวงคือ หนัก กลาง และเบา ได้ 50%

เมื่อไปดูชิลีที่ใช้ซิโนแวค 10.5 ล้านโดส พบว่า ป้องกันป่วยได้ 67% ป้องกันการนอนโรงพยาบาลได้ 85% ป้องกันเข้า ICU ได้ 89% และป้องกันเสียชีวิตได้ 80% ซึ่งข้อสำคัญที่จะชี้ให้เห็นคือ ในประเทศนี้เป็นการติดตามข้อมูลที่ไม่ได้เข้มข้นเหมือนการศึกษาระยะที่ 3 และเป็นการระบาดที่เป็นสายพันธุ์กลายพันธุ์ ดังนั้น ไม่ว่าจะเป็นวัคซีนของซิโนแวค หรือ แอสตราเซเนกา ประสิทธิภาพสูงมาก

ฉีดวัคซีนแล้วมีอาการแพ้ได้ แต่รักษาหาย

ส่วนที่หลายคนยังกังวลว่า จะเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากวัคซีน ศ. พญ.กุลกัญญา กล่าวว่า ที่พบบ่อยและเป็นอาการข้างเคียงทั่วไป มักจะเป็นอาการปวดบวม แดง ร้อน อ่อนเพลีย มีไข้ คลื่นไส้ อาเจียน บางคนที่เป็นมากหน่อยก็อาจจะมีอาการเวียนศรีษะ ปวดท้อง ส่วนคนที่เป็นมากก็คือ แพ้รุนแรง ซึ่งเกิดประมาณ 1 ในแสนคน และจะเกิดภายใน 30 นาทีแรกของการฉีดวัคซีน ทั้งนี้ ทุกวัคซีนไม่ว่าจะเป็นยี่ห้อใด มีโอกาสเกิดการแพ้รุนแรงได้

ส่วนในประเทศไทยจากประสบการณ์ที่ฉีดมาแล้ว 1.5 ล้านโดส พบคนที่มีอาการแพ้รุนแรงหลังจากฉีดซิโนแวค ประมาณ 1.2  ต่อแสนคน และ แอสตราเซเนกา ประมาณ 1.6 ต่อแสนคน แต่ตัวเลขนี้ยังไม่นิ่ง เพราะจำนวนที่ฉีดแท้จริงยังไม่นิ่ง รวมทั้งเมื่อฉีดไปเรื่อย ๆ ปัญหาพวกนี้จะพบน้อยลง เนื่องจากการวินิจฉัยช่วงต้นยังอาจจะมีความคลุมเครือ

แต่ถ้าต่อไปมีการฉีด แอสตราเซเนกา มากขึ้น จะพบอาการประเภทปวดเมื่อยกล้ามเนื้อสูงขึ้น แต่ยืนยันว่าไม่มีอันตราย และเป็นเพียงอาการชั่วคราว

ส่วนกรณีภาวะลิ่มเลือดหลังการฉีด แอสตราเซเนกา ในยุโรปมีรายงานว่า พบ 1 ใน 2.5 แสนคน ประเทศไทยมีการพบโรคพวกลิ่มเลือดน้อยกว่ายุโรปประมาณ 5 เท่า จึงคาดว่าการจะเกิดอาการนี้จากการฉีดวัคซีนแอสตราเซเนกา ก็ ไม่น่าเกิน 1 ในล้านคน

ยืนยัน 5 คนที่เสียชีวิตหลังฉีดวัคซีน ไม่ได้มีสาเหตุจากวัคซีน

กรณีที่มีข่าวว่ามีคนฉีดวัคซีนแล้วตายนั้น ศ. นพ.กุลกัญญา ชี้แจงว่า ทุกเคสที่เสียชีวิตหลังได้รับวัคซีนจะมีการรีวิวอย่างละเอียดและการชันสูตร โดยที่ผ่านมามี 5 คน ซึ่งผลการชันสูตรก็พบว่าทุกคนนั้นไม่เกี่ยวข้องกับวัคซีน

ส่วนที่จะมีผลต่อหลอดเลือดสมองนั้น ผู้เชี่ยวชาญก็ได้รีวิวเคสอย่างละเอียดก็ไม่พบเลยเช่นกัน โดยเป็นแค่ปฏิกิริยาตอบสนองของร่างกายต่อการฉีดวัคซีน และจะเกิดบ่อยกับคนที่มีร่างกายไม่พร้อม เช่น อดนอน อ่อนเพลีย หรือวิตกกังวลสูง จนทำให้ร่างกายเกิดอาการเกร็งโดยไม่ได้ตั้งใจ อาการที่เกิดขึ้น เช่น ชาครึ่งซีก ที่ดูคล้ายอาการหลอดเลือดสมองนั้น แต่เมื่อดูแล้วไม่ใช่ และทุกคนก็ดีขึ้นและใช้ชีวิตได้ตามปกติ

ส่วนที่บางประเทศมีการประกาศหยุดใช้วัคซีนแอสตราเซเนกา นั้น เป็นกรณีโรคลิ่มเลือดประเภทรุนแรง จะพบ 1 ใน 2-2.5 แสนคน แต่ในประเทศไทยไม่เคยเจอ และถ้าเจอจะพบประมาณ 1 ในล้าน ซึ่งในประเทศที่มีทางเลือกของวัคซีนหลายยี่ห้อ ช่วงแรกก็จะประกาศหยุดใช้ก่อนเพื่อความปลอดภัย และเมื่อศึกษาก็พบว่าโอกาสที่จะเกิดลิ่มเลือดมีน้อยมากเมื่อเทียบกับการเป็นโรคโควิด-19 และเสียชีวิต

“ในอังกฤษตอนนี้ก็กลับมาใช้แล้ว แต่ไม่ใช้ในคนที่มีอายุน้อยกว่า 30 ปี เพราะโอกาสที่คนวัยนี้จะเป็นโควิด-19แบบรุนแรงไม่มาก แต่โรคลิ่มเลือดรุนแรงจะเป็นกับคนอายุน้อยมากกว่า เลยไม่อยากให้เสี่ยงเลย และอังกฤษก็มีวัคซีนตัวอื่นอยู่ด้วย”


Author

Alternative Text
AUTHOR

เพ็ญพรรณ อินทปันตี

อดีตนักกิจกรรม รักการอ่าน งานเขียน ว่ายน้ำ และเล่นกับแมว

Alternative Text
GRAPHIC DESIGNER

กษิพัฒน์ ลัดดามณีโรจน์

จบรัฐศาสตร์ IR แต่ออกมาหล่อเลี้ยงกายาด้วยงานช่างภาพและกราฟิก หล่อเลี้ยงความคิด ด้วยเรื่องวิทย์ ๆ จิตวิทยา ปรัชญา และการแพทย์