เหตุไม่เข้าเกณฑ์ผู้ป่วยใน แต่ต้องกักกันโรคตามมาตรการรัฐ ด้านสภาองค์กรของผู้บริโภค ห่วง ผู้ติดเชื้อแห่รักษาในสถานพยาบาล หวังใช้สิทธิเคลมประกัน ลดความยุ่งยาก กระทบความพยายามแก้วิกฤตเตียง
“ตามเงื่อนไข HI รักษาตัวที่บ้าน ถ้าเป็นสีเขียวรักษาตามอาการปกติ ไม่มีอาการรุนแรง อันนี้จะเคลมชดเชยรายวันไม่ได้ บริษัทอาจจะไม่ได้ระบุเป็นสาธารณะให้กับลูกค้าทราบ จะเป็นแค่ข้อมูลเบื้องต้นที่แจ้งเพิ่มกับลูกค้า”
คำชี้แจงจากเจ้าหน้าที่บริษัทประกันภัยแห่งหนึ่ง ยืนยันว่าผู้ป่วยโควิด-19 ที่รับการรักษาด้วยระบบ Home Isolation คนนี้ ไม่สามารถเคลมประกันชดเชยรายได้ เนื่องจากอาการป่วยอยู่ในระดับสีเขียว หรืออาการไม่รุนแรงมาก
ผู้ติดเชื้อโควิด-19 รายนี้ ร้องเรียนเข้ามายัง The Active ระบุว่า ทำกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19 ไว้กับบริษัทแห่งนี้ เมื่อเดือน มี.ค. ที่ผ่านมา จ่ายเบี้ยประกันเดือนละ 551 บาท/เดือน คุ้มครองทั้งการรักษา รวมถึงจ่ายชดเชยรายวัน ยืนยันว่าตอนนั้นบริษัทไม่ได้แจ้งเงื่อนไขอะไร จึงสมัครเอาไว้เพราะถ้าต้องหยุดงานอย่างน้อย 14 วัน ก็จะมีเงินก้อนนี้ไว้ชดเชยรายได้ที่เสียไป
กระทั่งผลตรวจของเขาออกมาเป็นบวก เมื่อ 21 ส.ค. ที่ผ่านมา และยินยอมเข้ารับการรักษาด้วยรูปแบบ HI ได้รับยาฟาวิพิราเวียร์ แต่เมื่อถึงเวลาเคลมประกัน บริษัทกลับแจ้งว่าจ่ายให้ไม่ได้ เพราะอยู่ในกลุ่มสีเขียว หรือ กลุ่มที่ไม่มีอาการหรือมีอาการน้อย
“มันไม่มีการชี้แจงตั้งแต่ตอนแรกว่า สีเหลือง-แดง ได้ สีเขียวไม่ได้ แล้วอันนี้มันเป็นเรื่องใหม่ ดังนั้น สิ่งที่บริษัททำกับเราจึงรู้สึกว่ามันไม่ถูกต้อง การชดเชยรายได้มันควรจะต้องเกิดขึ้นทุกสี เพราะเราก็ต้องรักษารวมกักตัว 28 วันเหมือนกับสีอื่น ๆ ระหว่างนี้เราไม่มีรายได้ ออกไปไหนไม่ได้เหมือนกัน ถ้าต่อไปยังมีเงื่อนไขยิบย่อยแบบนี้ คนอาจจะมุ่งไปรักษาในโรงพยาบาลเพราะจบเรื่องง่ายกว่า”
ล่าสุด ทางบริษัทประกันภัย แนะนำว่า ให้เขายื่นขอใบเวชระเบียนจากโรงพยาบาลแม่ข่าย เนื่องจากระหว่างรักษาตัวที่บ้าน เขาได้รับการจ่ายยาฟาวิพิราเวียร์ ซึ่งเป็นอีกเงื่อนไขหนึ่งที่อาจทำให้การขอชดเชยรายได้ของเขาได้รับการอนุมัติ นอกเหนือจากใบรับรองแพทย์ ที่ปัจจุบันยังไม่ได้ระบุระดับของอาการหรือกลุ่มสี เพื่อให้รวดเร็วต่อการเบิกจ่าย
ปี 64 คปภ. รับเรื่องร้องเรียน “ประกันโควิด” เพิ่มขึ้น 1,305 เรื่อง
เหตุประท้วงหน้าบริษัทประกันภัยเมื่อ 7 ก.ย. 2564 คือบริษัทล่าสุดที่ผู้เอาประกันภัยเข้าทวงถามความชัดเจนการจ่ายค่าสินไหมทดแทนตามกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19 ซึ่งจนถึงตอนนี้ มีกว่า 4 บริษัท ที่เผชิญกับสถานการณ์นี้
หากแยกเรื่องร้องเรียน “ประกันโควิด” มายังสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ปี 2564 มีจำนวน 1,671 เรื่อง เพิ่มขึ้นจำนวน 1,305 เรื่อง จากปี 63 ที่มีเพียง 366 เรื่อง
- อันดับ 1 คือบริษัทยังไม่ชดใช้ค่าสินไหมทดแทนกรมธรรม์ประกันภัยโควิด- 19 แบบเจอ จ่าย จบ
- อันดับ 2 บริษัทบอกเลิกกรมธรรม์ และคืนเบี้ยประกันภัย
- อันดับ 3 ผู้เอาประกันภัยยังไม่ได้รับกรมธรรม์
- อันดับ 4 ปฏิเสธจ่ายค่าชดเชยรายวัน หรือจ่ายค่าชดเชยรายวันไม่เป็นไปตามระยะเวลาที่ต้องพักรักษาตัว
- และอันดับ 5 ประเด็นอื่นๆ เช่น การขอแก้ไขข้อมูลกรมธรรม์ การหักเบี้ยประกันภัยซ้ำซ้อน ร้องเรียนตัวแทนขาย
ชนะพล มหาวงษ์ รองเลขา คปภ. กล่าวว่า ที่ผ่านมาทาง คปภ. ได้อาศัยช่องทางตามกฏหมาย แก้ไขปัญหาต่าง ๆ ให้ครอบคลุม รวดเร็วกับสถานการณ์มากขึ้น ตั้งแต่การปลดล็อกให้ผู้เอาประกันภัย ที่รักษาในโรงพยาบาลสนาม, Hospitel ,CI หรือ HI ตามนิยามที่กระทรวงสาธารณสุขรับรองให้เป็นผู้ป่วยใน ซึ่งถือว่าเป็นไปตามพัฒนาการของการทำหัตถการ จนมาถึงกรณีของ เจอ จ่าย จบ ก็ได้มีคำสั่งแก้ไขแล้ว ให้บริษัทต้องตรวจสอบเสร็จภายใน 3 วัน ยืนยันว่า ปัญหาที่พบส่วนใหญ่เวลานี้เกิดจากขั้นตอนตรวจสอบเอกสารจำนวนมาก ไม่ใช่ปัญหาสภาพคล่องระดับโครงสร้าง และเร่งให้แก้ปัญหากว่าหมื่นคนให้จบใน 2 สัปดาห์นี้ ซึ่งคาดว่าจะจ่ายค่าสินไหมได้จบภายในเดือนกันยายน
สำหรับกรณีค่าชดเชยรายวันประกันโควิด-19 ในคำสั่งนายทะเบียน ให้ความคุ้มครองผู้ป่วยทุกสี หากแพทย์รับรองว่ามีความจำเป็นทางการแพทย์ โดยไม่ได้กำหนดสีของผู้ป่วย หมายความว่าผู้เอาประกันที่ติดโควิด-19 แล้วเข้ารับการรักษาแบบ HI หรือ Home Isolation แม้จะอยู่ในกลุ่มสีเขียว แต่เข้าลักษณะที่กำหนดไว้ในคำสั่งนายทะเบียน หรือมีความเห็นแพทย์ว่าต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล แต่ไม่สามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลได้ ก็สามารถเคลมค่าชดเชยรายวันได้
แต่หากนายทะเบียนไม่ออกคำสั่งดังกล่าวออกมา ผู้เอาประกันจะไม่สามารถเคลมประกันได้เลย เพราะเงื่อนไขในกรมธรรม์ระบุไว้ชัดเจนว่า กรณีจะเคลมค่าชดเชยรายวันได้ จะต้องเป็นกรณีที่เข้ารับการรักษาพยาบาลในฐานะผู้ป่วยในเท่านั้น และเงื่อนไขในกรมธรรม์ประกันภัยที่ออกมาก็ไม่ได้ระบุให้ถือตามประกาศของกระทรวงสาธารณสุข *
รวมถึงกรณีผู้มีอายุตั้งแต่ 60 ปี ขึ้นไป มีภาวะอ้วน กลุ่ม 7 โรคเสี่ยง หรือโรคอื่น ๆ ตามดุลพินิจของแพทย์ เช่น ในใบเวชระเบียนมีการสั่งจ่ายยาฟาวิพิราเวียร์ แสดงว่าเริ่มมีอาการรุนแรง ซึ่งยังต้องหารือกับกระทรวงสาธารณสุข และโรงพยาบาลต่าง ๆ ในการเขียนใบรับรองแพทย์ให้เป็นไปในทิศทางเดียวกันเพื่อไม่ให้เกิดปัญหา และลดระยะเวลาในการตรวจสอบเอกสาร
“ตามระเบียบของการชดเชยรายได้ มันไปผูกไว้ว่าถ้าเขารักษาพยาบาลและไปทำงานไม่ได้ตามปกติ จึงต้องชดเชยรายได้ให้ แต่ในกรณีนี้เขาไม่ได้รักษาพยาบาล เพียงแต่ติดเชื้อและต้องกักกันตามมาตรการควบคุมการระบาดของรัฐบาล ถ้าทำแบบ เจอ จ่าย จบ อันนี้ไม่มีปัญหา ประกันจ่ายทันที แต่ต่อไปก็อาจจะมีการแก้ไขระเบียบให้ครอบคลุมกับกลุ่มนี้มากขึ้น เพราะที่ผ่านมาโควิด-19 ก็ทำให้รูปแบบของการจ่ายเบี้ยประกันปรับเปลี่ยนไปเยอะ”
สภาองค์กรของผู้บริโภค แนะผู้ประกันตนร้องเรียน ถือเป็นสิทธิที่ควรได้รับ
สารี อ่องสมหวัง เลขาธิการสภาองค์กรของผู้บริโภค กล่าวในประเด็นนี้ว่า ไม่เห็นด้วยกับ คปภ. ที่ให้เหตุผลไม่จ่ายเงินประกันภัยโควิด-19 ด้วยเหตุเป็นผู้ป่วยสีเขียว และรักษาตัวอยู่ที่บ้าน เนื่องจากสถานการณ์โควิด-19 การทำ HI เป็นสิ่งที่ภาครัฐออกนโยบายให้ประชาชนดูแลตัวเองเพื่อลดวิกฤตเตียงซึ่งได้รับผลกระทบไม่ต่างจากผู้ป่วยใน การมีเงื่อนไขดังกล่าวอาจกลายเป็นช่องว่าง ทำให้ผู้เอาประกันต้องรักษาสิทธิขอรักษาในโรงพยาบาลเท่านั้น สุดท้ายจะกระทบต่อความพยายามแก้วิกฤตเตียง
“ต้องทำให้เห็นว่า ประกาศกรมการแพทย์ เรื่อง HI เป็นการรักษาพยาบาลประเภทหนึ่ง ที่รัฐมีข้อจำกัดเรื่องการหาเตียงจาก รพ. คปภ. จะบอกว่านอนที่บ้านไม่จ่ายเงิน ไม่ถูกต้อง ถ้ามีนโยบายแบบนี้ อย่างน้อยคนก็จะเลือกไป Hospitel เพื่อเบิกเงินประกัน และยิ่งทำให้ข้อจำกัดเรื่องเตียงเป็นปัญหา ส่งผลกระทบต่อภาพรวมระบบควบคุมและป้องกันโรค”
เลขาธิการสภาองค์กรของผู้บริโภค ยังชี้แจงว่า หากผู้ติดเชื้อที่ได้รับผลกระทบจากบริษัทประกันภัยไม่จ่ายเงินชดเชยรายได้ สามารถร้องเรียนไปยังสภาองค์กรผู้บริโภคได้โดยตรง โดยสภาจะเรียกคู่กรณีคือบริษัท และผู้บริโภคมาเจรจาไกล่เกลี่ยให้ นำไปสู่การฟ้องร้องต่อไป ซึ่งที่ผ่านมาก็มีหลายกรณีที่เรียกร้องได้สำเร็จ
หมายเหตุ
- *เพิ่มเติมรายละเอียดกรณีผู้เอาประกันที่เป็นผู้ป่วยสีเขียวสามารถเคลมประกันได้ หากมีคำสั่งนายทะเบียน
