เช็กสุขภาพ ‘ระบบบัตรทอง’ ยังแข็งแรงดีอยู่ไหม ?

กว่า 2 ทศวรรษ ‘หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ’
จากกระแสโรงพยาบาลติดลบ สู่ ข้อเสนอร่วมจ่าย

โรงพยาบาลรัฐ มีบทบาทสำคัญในการให้บริการทางการแพทย์แก่ประชาชน โดยเฉพาะผู้ที่มีรายได้น้อย หรือไม่มีความสามารถในการเข้าถึงบริการทางการแพทย์จากโรงพยาบาลเอกชน

แต่ในปีที่ผ่านมา ปัญหาการขาดทุนของโรงพยาบาลรัฐยิ่งทวีความรุนแรงเมื่อ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้ลดงบประมาณสำหรับ ‘ผู้ป่วยใน’ ซึ่งอาจส่งผลกระทบต่อคุณภาพการให้บริการและความสามารถในการดูแลรักษาผู้ป่วยของโรงพยาบาลเหล่านี้อย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้

ผ่านมาแล้ว 20 กว่าปีของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือ ‘บัตรทอง 30 บาทรักษาทุกโรค’ ที่ช่วยให้หลายครัวเรือนไม่ต้องล้มละลายจากการรักษาตัว และถูกยกระดับขึ้นมาเป็น ‘บัตรทอง 30 บาทรักษาทุกที่’ ในรัฐบาล แพทองธาร ชินวัตร สานต่อจากจุดเริ่มต้นในยุครัฐบาล ทักษิณ ชินวัตร ผู้เป็นพ่อ ทว่า บัตรทองกำลังเดินมาถึงจุดเสี่ยง จากสถานการณ์ด้านสุขภาพในปัจจุบันหรือไม่

The Active  รวบรวมข้อมูล เพื่อค้นหาคำตอบว่า ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือบัตรทอง ยังมีสถานภาพที่มั่นคงแข็งแรงเพียงพอที่จะรองรับความเจ็บไข้ได้ป่วยของประชาชนคนไทยอยู่?

บัตรทอง ยังแข็งแรงดีอยู่หรือไม่ เริ่มต้นจากการตรวจสอบดูว่า ปัจจุบันโรงพยาบาลรัฐ สังกัดกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ซึ่งได้รับ เงินบำรุง จากงบฯ บัตรทองเป็นหลัก มีสถานภาพทางการเงินอย่างไร

ข้อมูลจากกระทรวงสาธารณสุข ณ วันที่ 15 กรกฎาคม 2567 ทำให้เราทราบว่า โรงพยาบาลรัฐ สังกัด สธ.​ จำนวน 902 แห่ง มีเงินบำรุงติดลบ หรือ ขาดทุนจำนวน 278 แห่ง หรือคิดเป็น 30.82% ขณะที่ โรงพยาบาลส่วนใหญ่ เงินบำรุงยังไม่ติดลบ มีเงินสะสมอยู่ในโรงพยาบาล จำนวน 624 แห่ง หรือคิดเป็น 69.18% 

และเมื่อแบ่งตามประเภทโรงพยาบาล จะพบว่า โรงพยาบาลชุมชน (รพ.ประจำอำเภอ) เป็นประเภทโรงพยาบาลที่มีการขาดทุนมากที่สุดจำนวน 246 แห่ง

จากข้อมูลนี้ ทพ.อรรถพร ลิ้มปัญญาเลิศ รองเลขาธิการ สปสช. ยืนยันว่า ระบบสุขภาพไทยยังมีความมั่นคงแข็งแรง ประชาชนไม่ต้องเป็นห่วง เพราะโรงพยาบาลขาดทุนยังถือว่าเป็นส่วนน้อย และขึ้นอยู่กับการบริหารจัดการในแต่ละโรงพยาบาล 

หากตรวจสอบลงไปจะพบว่าโรงพยาบาลที่เหลือเงินบำรุงสะสมอยู่ในโรงพยาบาลมากสุด อันดับ 1 อย่าง โรงพยาบาลสมุทรสาคร มีเงินบำรุงคงเหลือมากถึง 1,900 ล้านบาท ขณะที่ โรงพยาบาลที่เงินบำรุงติดลบ อันดับ 1 คือ โรงพยาบาลขอนแก่น ซึ่งติดลบกว่า 595 ล้านบาท 

อย่างไรก็ตามแม้ เงินบำรุง จะมีที่มาจากงบฯ บัตรทองเป็นหลัก แต่ก็ยังมาจากกลุ่มผู้ป่วยที่ใช้สิทธิสวัสดิการข้าราชการ และผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม รวมถึงเงินบริจาคด้วย

แต่คำถามคือ จะเกิดอะไรขึ้นกับโรงพยาบาลที่ “เงินบำรุงติดลบ” ? ผู้อำนวยการโรงพยาบาลที่สถานะการเงินติดลบบางแห่ง บอกกับ The Active ว่าหากเงินบำรุงติดลบมากๆ และต่อเนื่อง จะส่งผลกระทบต่อทั้งการจัดจัดซื้อยา การจ่ายค่าน้ำค่าไฟ การซื้อเครื่องมือแพทย์ที่ทันสมัยที่จำเป็นต่อการรักษา และการจ้างบุคลากรทางการแพทย์ ที่ไม่ใช่ข้าราชการ ดังนั้น โรงพยาบาลที่เงินบำรุงติดลบจำนวน 278 แห่ง จึงมีความน่าเป็นห่วง หากขาดทุนสะสมนานๆ จะหมุนเงินให้พอกับค่าใช้จ่ายประจำได้

นพ.อนุกูล ไทยถานันดร์ ประธานชมรมโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป มองว่า โรงพยาบาลที่เงินบำรุงติดลบในสัดส่วน 30% เป็นสัญญาณเตือน และเป็นจุดเริ่มต้นที่จะลุกลามบานปลายมากขึ้นในอนาคต เพราะปัจจัยด้านสุขภาพไทยในเวลานี้ เปลี่ยนแปลงไปมาก ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพก็มีแต่จะสูงขึ้นเรื่อย ๆ จากภาวะสังคมสูงวัย

โรงพยาบาลขาดทุน เพราะอะไร ? 

เวลาเราได้ยินข่าว โรงพยาบาลขาดทุน มักจะนึกถึงโรงพยาบาลตามแนวชายแดน ที่ต้องรับรักษาคนต่างด้าวที่ไม่สามารถเบิกสิทธิ์ค่ารักษาพยาบาลใดๆ ได้ แต่สถานการณ์ที่เกิดขึ้นเวลานี้ โรงพยาบาลรัฐที่ขาดทุน เกิดจากการที่ไม่สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาล ‘ผู้ป่วยใน’ สิทธิ์บัตรทองได้สอดคล้องกับต้นทุนจริงที่โรงพยาบาลได้รักษาไปแล้ว  

เช่น นาย ก. ต้องผ่าตัดหัวใจ มีค่ารักษา 200,000 บาท แต่โรงพยาบาลเบิกกับ สปสช. ได้ไม่ถึง 50% หรือได้แค่ 100,000 บาทเท่านั้น ซึ่งเกิดจากการที่ สปสช. ตัดลดงบฯ ผู้ป่วยใน นั่นเอง 

ทำไม ? สปสช. ต้องตัดงบฯ ผู้ป่วยใน 

ต้องยอมรับกันตรงไปตรงมาว่าปี 2567 งบฯ ผู้ป่วยใน ไม่เพียงพอจริง เพราะปี้นี้ผู้ป่วยมีจำนวนมาก โดยหลังการระบาดโควิด-19 หลายโรงพยาบาลนัดมาทำการรักษาต่อ แถมมีแต่โรคยากๆ ที่ใช้เงินมากทั้งนั้น 

ด้วยรูปแบบการจ่าย งบฯ ผู้ป่วยใน สปสช. จะกัน งบฯ เหมาจ่ายรายหัว ออกมารวมเอาไว้ที่ส่วนกลาง และให้โรงพยาบาลมาเบิกจ่ายหลังรักษาเสร็จ โดยมี ระบบคิดค่ารักษาเป็น “แต้ม” หรือ “ค่าน้ำหนัก”  นั่นหมายความว่า ยิ่งรักษาโรคยาก ก็ยิ่งมีแต้มเยอะ โรงพยาบาลจะเอาแต้มมาแลกเป็นเงิน ค่ารักษาจึงสูงตาม 

ตัวอย่าง เช่น ผ่าไส้ติ่ง คิดเป็น 2 แต้ม คือ 2 X 8,350 = ค่ารักษาที่เบิกกับ สปสช. ได้ 16,700 บาท เป็นต้น ดังนั้นเมื่ออัตราจ่ายต่อแต้ม (อัตราจ่ายต่อหน่วย) ลดลง ค่ารักษาที่โรงพยาบาลจะเบิกได้จาก สปสช. ก็จะลดลงตามไปด้วย จึงเป็นที่มาของคำว่า “ตัดลดงบฯ ผู้ป่วยใน” ที่กำลังเป็นประเด็น ซึ่งเป็นสาเหตุให้โรงพยาบาลรักษาเข้าเนื้อขาดทุน เพราะไม่สามารถปฏิเสธการรักษาคนไข้ได้ 

จริงไหม ? ผู้ป่วยในเพิ่มขึ้น จนเงินไม่พอ

ข้อมูลจาก สปสช. บันทึกจำนวนครั้งของผู้ป่วยที่มาแอดมิต พบว่า ก่อนสถานการณ์ โควิด-19 ระบาดในปี 2562 มีจำนวนครั้งที่ต้องแอดมิตเป็นผู้ป่วยในมีทั้งหมด 6.2 ล้านครั้ง มีค่าน้ำหนักหรือแต้ม 7.2 ล้านแต้ม จากนั้นในช่วงปีที่เกิดโควิด-19 ระบาด ตั้งแต่ปี 2563-2565 จำนวนครั้งที่แอดมิตก็ลดลงเหลือ 4-5 ล้านครั้ง 

แต่เมื่อกลับมา ในปี 2566 – 2567 จะพบว่าจำนวนครั้งที่ผู้ป่วยมาแอดมิตกลับมาอยู่ใน ระดับ 6.2 – 6.4 ล้านครั้ง แต่มีค่าน้ำหนัก หรือแต้มที่เพิ่มสูงขึ้นกว่า ถึง 8.6 แต้ม ทั้ง ๆ ที่จำนวนแอดมิด ใกล้เคียงกับก่อนโควิด-19 ระบาด นั่นหมายความว่า ปีนี้จำนวนผู้ป่วยในเยอะขึ้น และเป็นผู้ป่วยในที่รักษาโรคยากมากขึ้นนั่นเอง ทำให้มีค่าใช้จ่ายสูงกว่าทุกปี

เดือนมิถุนายน 2567 สปสช. จึงต้องขอลดอัตราจ่ายต่อแต้ม จากที่ตกลงไว้ 8,350 บาทต่อแต้ม เหลือ 7,309 บาทต่อแต้ม เพราะถ้าหากไม่ปรับลดลง งบฯ ผู้ป่วยใน ปี 2567 วงเงิน 72,867 ล้านบาทก็จะไม่เพียงพอจ่ายไปจนถึงสิ้นปีงบประมาณ

นี่เป็นการบริหารเงินที่เรียกกันว่า งบฯ ปลายปิด คือไม่สามารถเพิ่มงบฯ ได้ แต่หากเหลือก็จะคืนให้โรงพยาบาล ในลักษณะ อัตราจ่ายต่อแต้ม ดังจะเห็นได้จากช่วงโควิด -19 ที่หลายโรงพยาบาลมีสถานะทางการเงินดีขึ้น เพราะได้รับอัตราจ่ายต่อแต้มถึง 10,000 บาท 

ปี 2567 แม้อัตราจ่ายต่อแต้มจะลดไปอยู่ที่ 7,309 บาทแล้ว แต่ในความเป็นจริง เงินส่วนนี้ลงมาถึงโรงพยาบาลน้อยกว่านั้น บางแห่งได้เพียง 5,000 ต่อแต้ม ยิ่งเป็นโรงพยาบาลใหญ่ ยิ่งได้น้อยลง เพราะมีค่าถ่วงน้ำหนัก ซึ่งต้องเฉลี่ยเงินไปยังโรงพยาบาลขนาดเล็ก ตามกฎของกระทรวงสาธารณสุขที่เรียกว่า ค่า K หรือ “โรงพยาบาลพี่ ช่วย โรงพยาบาลน้อง”  

สถานการณ์การเงิน สปสช. ในช่วงท้ายปีงบประมาณ​ 2567 จากวงเงินผู้ป่วยในที่มีอยู่ 72,867 ล้านบาท เมื่อถึงเดือนกันยายน เงินผู้ป่วยในเหลืออยู่เพียง 780 ล้านบาท จึงต้องเอางบฉุกเฉิน 1,500 ล้านบาทมา เพิ่มเติมแต่ก็ยังไม่พอ 

รองเลขาธิการ สปสช. บอกว่า จำเป็นต้องจ่าย 7,000 บาท ต่อแต้มในช่วงเดือนกันยายน 2567 ส่วนที่ยังได้ไม่ครบขอติดบัญชีไว้ก่อน และ จะจ่ายคืนให้ต้นปีงบประมาณ 2568 คือตั้งแต่เดือนตุลาคม ปี 2567 เป็นต้นไป

ปฏิเสธไม่ได้ว่า สถานการณ์ทางการเงินเช่นนี้อาจเป็นสัญญาณเตือนเรื่องสุขภาพของคนไทย ที่ทำให้เราต้องหันมาใส่ใจดูแลสุขภาพตนเองมากขึ้น เมื่อเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ ในอนาคตเราอาจต้องเผชิญกับการรักษาโรคที่ซับซ้อนและมีค่าใช้จ่ายสูง ในขณะที่งบประมาณมีอย่างจำกัด

งบบัตรทอง ปี 2568 เพิ่มขึ้น 8.4% 

อันที่จริง รัฐบาลก็จะจัดสรรงบประมาณให้กับบัตรทองเพิ่มขึ้นทุกปี อย่างล่าสุด ปีงบประมาณ 2568 บัตรทองได้รับงบประมาณรวม 235,842.80 ล้านบาท เพิ่มขึ้นมาถึง 8.4% จากปี 2567 ที่เคยได้งบประมาณ 217,628.96 ล้านบาท แต่เข้าใจได้ว่าเพราะคนผู้สูงอายุมากขึ้น อัตราเหมาจ่ายรายหัวจึงเพิ่มขึ้น ด้วยประชากรสูงอายุย่อมเจ็บป่วยมากขึ้น จึงมีค่าใช้จ่ายทางสุขภาพที่เพิ่มขึ้นตาม

หากชำแหละงบประมาณบัตรทอง ปี 2568 จะพบว่าถูกใช้ไปมากที่สุดกับ ค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว 181,297 ล้านบาท เป็นงบประมาณส่วนสำคัญที่จะถูกแบ่งเป็น ‘งบฯ ผู้ป่วยใน’ และ ‘งบฯ ผู้ป่วยนอก’ ใช้เป็นค่ารักษาพยาบาล ของผู้ป่วยสิทธิบัตรทอง จำนวน 47.15 ล้านคน เฉลี่ยหัวละ 3,844.55 บาท 

รองลงมาคือเงินเดือนภาครัฐในระบบ เงินเดือนแพทย์ พยาบาลที่เป็นข้าราชการ ถูกหักเอาไว้ที่กรมบัญชีกลาง 68,098 ล้านบาท, งบฯ ส่งเสริมป้องกันโรค ที่ใช้ครอบคลุมคนทุกสิทธิ์ 25,383 ล้านบาท, ค่าบริการผู้ป่วยไตเรื้อรังที่สูงถึง 13,506 ล้านบาท, ค่าบริการผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี และผู้ป่วยเอดส์ 4,290 ล้านบาท, ค่าบริการควบคุมป้องกันและรักษาโรคเรื้อรัง เช่น มะเร็ง 1,298 ล้านบาท ตามลำดับ 

นอกจากนี้ยังมีค่าบริการสาธารณสุข สำหรับหน่วยบริการที่อยู่ในพื้นที่กันดาร พื้นที่เสี่ยงภัยชายแดนภาคใต้ ค่าบริการสาธารณสุขระดับปฐมภูมิ ค่าบริการสาธารณสุขร่วมกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น, ค่าบริการสาธารณสุขผู้ป่วยที่มีภาวะพึ่งพิงในชุมชน, ค่าบริการสาธารณสุขร่วมกับกองทุนฟื้นฟูสมรรถภาพระดับจังหวัด รวมถึง เงินช่วยเหลือเบื้องต้นผู้รับบริการและผู้ให้บริการด้วย 

งบฯ เหมาจ่ายรายหัวบัตรทองเพิ่มขึ้น แม้ผู้ใช้สิทธิบัตรทองลดลง

แม้ว่าจำนวนผู้ใช้สิทธิ์บัตรทองจะลดลง เนื่องมาจากประชากรเกิดน้อยลง แต่ปี 2568 งบฯ เหมาจ่ายรายหัวบัตรทองอยู่ 3,844.55 บาท มากที่สุดตั้งแต่ก่อตั้งกองทุนฯ มา แต่จำนวนผู้ใช้สิทธิบัตรทองอยู่ที่ 47.15 ล้านคน เป็นจำนวนผู้ใช้สิทธิที่น้อยที่สุดในรอบ 10 ปี  

งบฯ บัตรทองเหมาจ่ายรายหัว 3,844.55 บาท ถูกแบ่งไปใช้ใน 2 ส่วนหลัง คือ ค่าบริการผู้ป่วยนอก 1,391.20 บาทเพิ่มขึ้นจากปีก่อนถึง 3.2% ค่าบริการผู้ป่วยใน 1,790.73 บาท เพิ่มขึ้นจากปีก่อนถึง 13.2% ซึ่งเพิ่มขึ้นมากที่สุดเป็นประวัติการณ์อีกเช่นเดียวกัน 

สำหรับรูปแบบการจ่ายเงิน “ผู้ป่วยใน” และ “ผู้ป่วยนอก” สปสช. อธิบายถึงความแตกต่างว่า งบฯ ผู้ป่วยนอก เหมาจ่ายรายหัวตามจำนวนประชากรในพื้นที่ กล่าวคือหากโรงพยาบาลแห่งหนึ่งดูแลประชากรทั้งสิ้น 100,000 คนก็จะเหมาจ่ายไปเลย แต่ถ้าเป็น งบฯ ผู้ป่วยใน จะกันเงินรวมไปที่ส่วนกลาง ที่เขตสุขภาพ และจ่ายเป็นแต้ม โดยให้โรงพยาบาลเบิกจ่ายภายหลัง

ดังนั้น ปีงบประมาณ 2568 โรงพยาบาล จะประสบปัญหาขาดทุนต่อเนื่องอีกหรือไม่ คงขึ้นอยู่กับว่า มีจำนวนผู้ป่วยเพิ่มเพิ่มขึ้นหรือไม่ และเป็นผู้ป่วยที่ต้องได้รับการรักษาที่ยุ่งยากซับซ้อน หรือไม่ ด้วยเช่นกัน 

ปี 2568 ปัญหานี้ จะเกิดขึ้นอีกไหม ?

ประเด็นแรก บัตรทอง ปี 2568 ได้รับเพิ่มขึ้นถึง 8.4% งบฯ ผู้ป่วยใน ก็เพิ่มขึ้นไปถึง 13% ขณะเดียวกัน สปสช. จะใช้ระบบ AI เข้ามาตรวจสอบบัญชีอย่างเข้มงวดมากขึ้น เพื่อป้องกันการเบิกซ้ำซ้อน หรือป้องกันปัญหาการทุจริต

อีกประเด็นที่พูดถึงกันมากคือ การมุ่งส่งเสริมป้องกันโรค ซึ่งได้รับการจัดสรรงบประมาณถึง 2.5 หมื่นล้านบาท กระทรวงสาธารณสุข กำหนดเป็นนโยบายหลักประจำปี 2568 ที่จะต่อสู้กับโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCDs) พยามผลักดันโรงเรียนเบาหวานวิทยา ใช้กลไล อสม. ขณะที่ความท้าทายของคนไทยในเวลานี้ ก็คือโรคมะเร็ง ซึ่งป่วยกันมากขึ้น และเมื่อป่วยแล้วมีค่าใช้จ่ายสูง ก็อาจจำเป็นต้องพัฒนาระบบการดูแลระยะยาว และการดูแลแบบประคับประคอง ซึ่งต้องดึงชุมชนเข้ามามีส่วนร่วมจับคู่กับสหวิชาชีพ

การพัฒนาระบบการแพทย์ปฐมภูมิ เป็นอีกส่วนที่เดินควบคู่กันไป ที่จะทำงานทั้งการส่งเสริมป้องกัน และการฟื้นฟูผู้ป่วยที่ถูกส่งกลับไปดูแลต่อในชุมชน ซึ่งบทบาทสำคัญจะอยู่ที่หน่วยบริการปฐมภูมิทั้ง รพ.สต. คลินิกชุมชนอบอุ่น และ 7 หน่วยนวัตกรรมรักษาทุกที่ ที่จะดูแลรักษาเบื้องต้นซึ่งไม่จำเป็นต้องไปแออัดที่โรงพยาบาล แต่หากเจ็บป่วยหนัก จะได้รับการคัดกรองไปสู่โรงพยาบาลใหญ่ ซึ่งมีต้นทุนในการรักษาสูง

ส่วนประเด็นที่ถกเถียงกันพอสมควรคือ การร่วมจ่าย ซึ่ง สมศักดิ์ เทพสุทิน รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ออกมาปิดเกมไปแล้วว่า “ชินวัตร ช่วยประชาชนอย่างแน่นอน” ไม่มีการร่วมจ่าย แต่กลุ่มโรงเรียนเรียนบอกว่า ยังไม่ควรทิ้งข้อเสนอนี้ เพราะมองว่า อาจเป็นทางเลือกให้กับผู้ป่วย และต้องหาวิธีร่วมจ่ายแบบใด ที่ไม่ทำให้เกิดความเหลื่อมล้ำทางสุขภาพ นั่นคือการร่วมจ่ายก่อนป่วย หรือร่วมจ่ายตามฐานภาษี 

และที่ยังคงเป็นความฝันของการจัดทำงบฯ ด้านสุขภาพ คือ การรวม 3 กองทุน บัตรทอง – ข้าราชการ – ประกันสังคม แต่ถ้ายังไปไม่ถึงจุดนั้น ก็มีข้อเสนอว่าให้ปรับสิทธิประโยชน์ของ 3 กองทุนนี้ให้เท่ากัน ขณะที่ค่ารักษาพยาบาลของข้าราชการที่สูงเกินไปจะเกลี่ยลงมาได้หรือไม่ 

ประเด็นสุดท้าย กลุ่มผู้ให้บริการไม่ว่าจะเป็นโรงพยาบาลรัฐ โรงพยาบาลเอกชน โรงเรียนแพทย์ และคลินิกชุมชนอบอุ่น ต่างมีข้อเสนอต่อ สปสช. ในเชิงโครงสร้างการบริหารจัดสรรงบประมาณระดับบอร์ด คือขอให้มี การตั้ง Provider Board เพื่อสร้างการมีส่วนร่วมในการบริหารจัดการงบประมาณบัตรทองให้สอดคล้องกับต้นทุนของผู้ให้บริการ จะได้ไม่ต้องมีข้อขัดแย้งกันภายหลัง เหมือนอย่างที่เป็นอยู่ในตอนนี้