ทลายกรอบ 3 กองทุนสุขภาพ หนุนการแพทย์ปฐมภูมิ

ก้าวต่อไป ระบบสุขภาพ กทม.

“คนกรุงเทพฯ เมื่อเจ็บป่วยเล็กน้อยการเข้าถึงการรักษานั้น เป็นเรื่องที่ยากลำบากเหลือเกิน” 

นี่คือจุดอ่อนของระบบสาธารณสุขกรุงเทพมหานคร ซึ่งเกิดจาก “การแพทย์ปฐมภูมิที่หายไป” 

การปฏิรูประบบสาธารณสุขกรุงเทพมหานคร เป็นหนึ่งในภารกิจที่ท้าทายของคณะกรรมการปฏิรูปประเทศด้านสาธารณสุข “ศ.คลินิกเกียรติคุณ นพ.อุดม คชินทร” มองเห็นปัญหาเชิงโครงสร้างที่ซับซ้อน เพราะแม้กรุงเทพมหานครจะมีโรงพยาบาลจำนวนมาก แต่หลายสังกัด และส่วนใหญ่เป็นโรงพยาบาล-คลินิกของเอกชนมากถึง 80% จึงจำเป็นต้องหาพื้นที่ทำ Sandbox เพื่อการทดลองทลายกรอบความคิดเดิม ก้าวข้ามข้อจำกัดเดิม

Sandbox ระบบสุขภาพ คืออะไร 

คนไข้รอพบแพทย์อย่างแออัดในโรงพยาบาล เป็นภาพชินตาที่สะท้อนให้เห็นว่าระบบสาธารณสุขมีปัญหา 

อาจเป็นเพราะความคาดหวังของประชาชนเมื่อเจ็บป่วยไม่ว่าจะเล็กน้อยหรือมาก ก็มักจะวิ่งมาที่โรงพยาบาลเพราะมั่นใจในขีดความสามารถของแพทย์ อีกทั้งโรงพยาบาลยังเป็นสถานพยาบาลตามสิทธิ์สุขภาพ ที่ไม่ต้องควักเงินจ่ายค่ารักษาด้วย

แต่จะดีกว่าหรือไม่? ถ้ามีสถานพยาบาลที่สามารถรักษาฟรีที่อยู่ใกล้บ้าน และหากเจ็บป่วยรุนแรงก็จะส่งต่อไปยังโรงพยาบาลที่มั่นใจ และมีขีดความสามารถในการรักษาชีวิต 

จากคำถามเหล่านี้นำสู่การทดลอง “Sandbox ระบบสุขภาพ กทม.​“ โดยใช้พื้นที่ฝั่งธนบุรีมี โรงพยาบาลราชพิพัฒน์ สังกัดกรุงเทพมหานคร เขตบางแค ทำหน้าที่เป็นเจ้าภาพ หรือ “ผู้จัดการระบบบริการสุขภาพ” ครอบคลุม 5 เขตทวีวัฒนา บางแค หนองแขม ภาษีเจริญ และตลิ่งชัน มีเป้าหมายให้ประชาชนได้เข้าถึงบริการสาธารณสุขมากที่สุด โดยเริ่มจากความพยายามในการกระจายหน่วยบริการปฐมภูมิ ซึ่งเชื่อว่าเป็นทางออกที่จะแก้ปัญหาคอขวดในระบบได้

โรงพยาบาลราชพิพัฒน์ มีเครือข่ายคลินิกเอกชนซึ่งเข้าร่วมโครงการคลินิกอบอุ่น ซึ่งถือเป็นหน่วยบริการปฐมภูมิกระจายอยู่ทั้ง 5 เขตฝั่งธนบุรี จำนวน 20 แห่ง กินสัดส่วนผู้ใช้สิทธิ์หลักประกันสุขภาพ หรือ บัตรทอง ทั้งหมด 40% ของพื้นที่ 

นพ.ภูริทัต แสงทองพานิชกุล รองผู้อำนวยการฝ่ายการแพทย์ โรงพยาบาลราชพิพัฒน์ บอกว่า เพื่อขยายฐานการเข้าถึงหน่วยบริการปฐมภูมิ จึงขอความร่วมมือกับคลินิกอบอุ่นในเครือข่าย ให้รับคนไข้ที่ใช้สิทธิ์ประกันสังคมซึ่งมีสัดส่วน 40% เท่ากับว่าทั้ง 20 หน่วยบริการปฐมภูมิจะสามารถให้บริการครอบคลุมประชาชนในพื้นที่ได้ถึง 80% ส่วนอีก 20% เป็นสิทธิ์ข้าราชการ 

“การให้คลินิกอบอุ่นซึ่งเดิมรับเฉพาะคนไข้สิทธิ์บัตรทอง ให้รับคนไข้สิทธิ์ประกันสังคมด้วย โรงพยาบาลราชพิพัฒน์จำเป็นต้องอำนวยความสะดวกในการสำรองจ่ายล่วงหน้าไปก่อน และมาเบิกในระบบของตนเองภายหลัง” 

นพ.ภูริทัต

มิตรไมตรีคลินิกเวชกรรม แขวงบางไผ่ เขตบางแค เป็นหนึ่งในเครือข่ายหน่วยบริการปฐมภูมิของโรงพยาบาลราชพิพัฒน์ วันนี้เปิดรับคนไข้ทั้งสิทธิ์บัตรทองและสิทธิ์ประกันสังคม มีจุดตรวจ ATK สามารถรักษาโควิด แบบเจอ แจก จบ แต่คนไข้ส่วนใหญ่ที่เราพบเป็นผู้สูงอายุที่มารับยาโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ซึ่งไม่ต้องไปรับยาที่โรงพยาบาลให้เกิดความแออัด และได้พบแพทย์เช่นกัน 

นพ.อาสาห์ ธีรนวกรรม ประธานเจ้าหน้าที่บริหารด้านปฏิบัติการ บริษัท มิตรไมตรีการแพทย์ จำกัด บอกว่าในส่วนของผู้มีสิทธิ์ประกันสังคม หากเจ็บป่วยไม่รุนแรงหรือติดโควิด ก็สามารถรักษาที่นี่ได้โดยไม่เสียเงิน และหากตรวจพบอาการที่รุนแรงเกินความสามารถในการรักษาที่นี่ หรือต้องพบแพทย์เฉพาะทางจะส่งต่อไปยังโรงพยาบาลราชพิพัฒน์ได้ทันที กลายเป็นระบบสุขภาพที่ครบวงจรจาก “ปฐมภูมิ” ไปสู่ “ทุติยภูมิ” 

“แต่ระบบดังกล่าวจะเกิดขึ้นได้ ต้องอาศัยความเชื่อมั่นจากทั้งผู้ประกอบการคลินิกเอกชนและโรงพยาบาลแม่ข่ายที่ทำหน้าที่เป็นผู้จัดการระบบบริการสุขภาพในพื้นที่” 

นพ.อาสาห์ 

เราพบว่าปัจจัยความสำเร็จในการจัดระบบสุขภาพในรูปแบบ sandbox ของโรงพยาบาลราชพิพัฒน์ มาจากการจัดการด้านการเงินที่มีประสิทธิภาพ จากการบริหาร 3 กองทุนสุขภาพ ซึ่งเป็นรายได้หลักของโรงพยาบาล 

และเพื่อให้เกิดความคล่องตัวทางด้านการเงินมากขึ้น  โรงพยาบาลนี้ หารายได้เองจากทั้งการตรวจสุขภาพในบริษัทเอกชน ห้องคนไข้พิเศษแบบพรีเมี่ยม และการรับบริจาค เป็นต้น จึงมีความมั่นคงทางการเงิน เพียงพอที่จะสนับสนุนหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่าย ให้ประชาชนเข้าถึงแบบใกล้บ้าน 

แต่คำถามคือโรงพยาบาลราชพิพัฒน์ เป็นโรงพยาบาลสังกัดกรุงเทพมหานคร แต่พื้นที่อื่นถ้าเป็นโรงพยาบาลสังกัดอื่น จะสามารถทำได้เช่นเดียวกับที่โรงพยาบาลราชพิพัฒน์หรือไม่ ?

Mapping 6 โซน กทม.หาเจ้าภาพจัดระบบสุขภาพพื้นที่

เรื่องนี้จึงไม่ใช่โจทย์ของโรงพยาบาลในสังกัดกรุงเทพมหานครเพียงฝ่ายเดียวแต่เป็นโจทย์ของโรงพยาบาลทุกสังกัดที่อยู่ในพื้นที่กรุงเทพมหานครด้วย 

แต่ต้องยอมรับว่า Sandbox ที่โรงพยาบาลราชพิพัฒน์ อาจไม่สามารถใช้กับพื้นที่อื่นๆได้ ขณะนี้จึงมีความพยายามในการทำ Mapping แบ่งพื้นที่ออกเป็นโซน เพื่อง่ายต่อการจัดการระบบสุขภาพตามบริบทที่ต่างกันของพื้นที่ 

คณะทำงานของ ผศ.ทวิดา กมลเวช รองผู้ว่าราชการกรุงเทพมหานคร ซึ่งได้รับมอบหมายให้ดูด้านสาธารณสุขโดยตรงได้แบ่งพื้นที่ทั้ง 6 โซน กทม. ประกอบด้วย  

1. กลุ่มกรุงเทพกลาง เขตพระนคร ดุสิต ป้อมปราบศัตรูพ่าย สัมพันธวงศ์ ดินแดงห้วยขวาง พญาไท ราชเทวี และวังทองหลาง
2. กลุ่มกรุงเทพใต้ เขตปทุมวัน บางรัก สาทร บางคอแหลม ยานนาวา คลองเตยวัฒนา พระโขนง สวนหลวง และบางนา
3. กลุ่มกรุงเทพเหนือ เขตจตุจักร บางซื่อ ลาดพร้าว หลักสี่ ดอนเมือง สายไหมและบางเขน
4. กลุ่มกรุงเทพตะวันออก เขตบางกะปิ สะพานสูง บึงกุ่ม คันนายาว ลาดกระบังมีนบุรี หนองจอก คลองสามวา และประเวศ
5. กลุ่มกรุงธนเหนือ เขตธนบุรี คลองสาน จอมทอง บางกอกใหญ่ บางกอกน้อยบางพลัด ตลิ่งชัน และทวีวัฒนา
6. กลุ่มกรุงธนใต้ เขตภาษีเจริญ บางแค หนองแขม บางขุนเทียน บางบอนราษฎร์บูรณะ และทุ่งครุ 

การแบ่งโซนก็เพื่อดูว่าในแต่ละโซนมีโรงพยาบาลสังกัดใด จำนวนเท่าไหร่ มีคลินิกปฐมภูมิเท่าไหร่ รวมถึงสัดส่วนสิทธิสุขภาพของประชาชนในที่นั้น ๆ ซึ่งตอนนี้ยังอยู่ระหว่างการรวบรวมข้อมูลในทีมคณะทำงานของ ผศ.ทวิดา กมลเวช ซึ่งวางแผนว่าจะเดินหน้าประสานกับโรงพยาบาลต่างสังกัด เพื่อที่จะออกแบบระบบสุขภาพร่วมกัน 

อย่างไรก็ตามเบื้องต้นพบว่า “โซนกรุงเทพเหนือ” มีความน่าเป็นห่วงที่สุด เพราะไม่มีโรงพยาบาลสังกัด กทม. อยู่เลย ส่วนใหญ่เป็นโรงพยาบาลเอกชน และโรงพยาบาลทหาร

ศ.คลินิกเกียรติคุณ นพ.อุดม คชินทร ประธานคณะกรรมการปฏิรูปประเทศด้านสาธารณสุข มองว่า กรุงเทพมหานครมีทรัพยากรด้านสาธารณสุขที่มากกว่าทุกจังหวัดในประเทศ อาจไม่จำเป็นต้องสร้างโรงพยาบาลเพิ่มแต่ต้องหา “ผู้จัดการระบบบริการสุขภาพ” แบบโรงพยาบาลราชพิพัฒน์ในพื้นที่นั้นๆให้ได้

2 โรงเรียนแพทย์ใน กทม. ขานรับการแพทย์ปฐมภูมิ 

ในช่วงเวลาแห่งการเปลี่ยนแปลงของแวดวงสาธารณสุข กทม. ที่ต้องการสร้างเครือข่ายการแพทย์ปฐมภูมิ เราอยากรู้ว่าโรงพยาบาลสังกัดอื่นๆ คิดอย่างไร? จึงเดินทางไปยัง “โรงพยาบาลรามาธิบดี” ซึ่งเป็นโรงเรียนแพทย์ ในสังกัด มหาวิทยาลัยมหิดล ตั้งอยู่ในพื้นที่ของเขตราชเทวี ซึ่งอยู่กรุงเทพโซนกลาง

ศูนย์สุขภาพชุมชนซอยสวนเงิน เขตราชเทวี เป็นหน่วยการแพทย์ปฐมภูมิของโรงพยาบาลรามาธิบดี ที่ตั้งอยู่กลางชุมชน 

พัชระกรพจน์ ศรีประสาร พยาบาลเชี่ยวชาญงานการพยาบาลป้องกันโรคและส่งเสริมสุขภาพ  โรงพยาบาลมาธิบดี ประจำอยู่ที่ศูนย์สุขภาพแห่งนี้ บอกว่า ที่นี่ก่อตั้งขึ้นตาม พ.ร.บ.ระบบสุขภาพปฐมภูมิ 2562 ที่ให้มีการประสานความร่วมมือ เพื่อจัดบริการสุขภาพปฐมภูมิ โดยการมีส่วนร่วมระหว่างภาครัฐ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ภาคเอกชน และภาคประชาชน รวมท้ังการส่งต่อผู้รับบริการและการเชื่อมโยงข้อมูลระหว่างหน่วยบริการทั้งระดับ ปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ 

ทุกๆ วันหน่วยพยาบาลที่นี่จะออกไปเยี่ยมบ้านผู้ป่วยติดเตียง 

ชายพิการสูงวัยป่วยเบาหวานและติดเตียงช่วยเหลือตัวเองไม่ได้คนนี้ มีแผลกดทับขนาดใหญ่ เป็นผู้ป่วยในสิทธิ์บัตรทอง ทีมพยาบาลเวชปฏิบัติ โรงพยาบาลรามาธิบดี จะต้องออกมาล้างแผลเกือบทุกวัน

นอกจากงานเยี่ยมบ้านผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ซึ่งส่วนใหญ่เป็นผู้สูงอายุ ที่มีทั้งติดเตียง และไม่ติดเตียงแล้ว อาจมีเหตุฉุกเฉินที่ชาวบ้านร้องขอความช่วยเหลือ เช่น ชายสูงวัยในชุมชนอีกคน ทำท่อให้อาหารทางสายยางหลุด ทีมพยาบาลต้องรีบเข้าไปต่อให้ 

การให้บริการเบื้องต้นเหล่านี้ ใช้งบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สปสช. หรือ บัตรทอง ที่เรียกว่า งบฟื้นฟูและป้องกันโรค (PP) ซึ่งครอบคลุมทุกสิทธิสุขภาพ

และนี่คือบางส่วนของการแพทย์ปฐมภูมิ ที่กรุงเทพมหานครกำลังต้องการ พร้อมๆ กับการเข้าสู่สังคมสูงวัย

ชุมชนซอยเงิน แขวงทุ่งพญาไท เขตราชเทวี มีประชากรราว 1,000 คน 40% เป็นผู้สูงอายุ 

การเดินเข้าออกของทีมพยาบาลศูนย์สุขภาพชุมชน ทำให้ผู้สูงอายุคนอื่น ๆ ในชุนชนที่แม้ไม่ใช่ผู้ป่วยติดเตียงอุ่นใจว่าหากเกิดเหตุไม่คาดคิดจะเข้าถึงการรักษาได้อย่างทันท่วงที 

โดยสัดส่วนสิทธิ์สุขภาพของประชากรในเขตราชเทวีส่วนใหญ่เป็นสิทธิ์บัตรทองถึง 70% โรงพยาบาลรามาธิบดีจึงเปิดรับสิทธิ์ประกันสังคมไม่มากนัก ส่วนที่เหลือเป็นสิทธิ์ข้าราชการ 

ผศ.นพ.วิชช์ เกษมทรัพย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ชุมชน คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี บอกว่าแม้โรงพยาบาลรามาธิบดี จะเป็นโรงพยาบาลในระดับตติยภูมิคือรักษาโรคเฉพาะทาง และผู้ป่วยอาการหนัก แต่ตามหลักวิชาการสาธารณสุข ก็ยืนยันว่าการแพทย์ปฐมภูมิก็จะช่วยลดคอขวดผู้ป่วยล้นโรงพยาบาลได้ 

ปัจจุบันศูนย์สุขภาพชุมชนแห่งนี้ รับดูแล 8 ชุมชนด้วยพยาบาล 4 คนต่อจำนวนประชากรราว 15,000  คนรอบโรงพยาบาล จาก 25 ชุมชนในเขตราชเทวี แบ่งเบาความรับผิดชอบกับศูนย์บริการสาธารณสุข 2 วัดมักกะสัน และมีระบบดูแลร่วมกันแบบเพื่อนร่วมวิชาชีพ 

ขณะที่อีกโรงเรียนแพทย์ที่เริ่มขยับคือ คณะแพทย์ศาสตร์วชิรพยาบาล ซึ่งโรงพยาบาลวชิระก็อยู่ใน สังกัด กทม. ได้เริ่ม “โครงการดุสิตโมเดล” เชื่อมต่อการดูแลรักษาผู้ป่วย ตั้งแต่ปฐมภูมิ-ทุติยภูมิ-ตติยภูมิ และส่งต่อกลับรักษาที่บ้าน 

ผศ.นพ.จักราวุธ มณีฤทธิ์ คณบดีคณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล บอกว่าแนวนี้คิดเกิดขึ้นจากสถานการณ์โควิด-19 หน่วยงานที่เกี่ยวข้องได้พยายามหาวิธีให้การรักษาเข้าถึงประชาชนได้อย่างใกล้ชิดที่สุด ทั้งการรักษาพยาบาลเบื้องต้นและเคสที่ต้องอาศัยการรักษาแบบซับซ้อน ให้มีขั้นตอนระบบการส่งต่อที่มีประสิทธิภาพ สอดคล้องกับสิทธิการรักษาที่ประชาชนมีอยู่ 

ขณะนี้ กำลังทบทวนข้อมูลในเชิงพื้นที่ เช่น สิทธิการรักษาของประชาชน อัตรากำลังของแพทย์ พยาบาล ศักยภาพของสถานพยาบาล ทั้งที่อยู่ในสังกัด กทม.และนอกสังกัดที่อยู่ในพื้นที่กทม. โดยจะมีการปรับมาตรการทางสาธารณสุขบางอย่าง เพื่อให้ประชาชนเกิดความมั่นใจ และเริ่มเปิดระบบในวันที่ 28 กรกฎาคม นี้ 

จุดเด่นคือ เมื่อเจ็บป่วยและเข้าไปใช้บริการตรวจรักษาที่ศูนย์บริการสาธารณสุข สามารถรับบริการพบแพทย์ ผ่านระบบ Telemedicine ได้ หรือในกรณีที่เป็นเคสฉุกเฉิน  สามารถเข้าสู่ระบบการส่งต่อได้โดยตรง และยังครอบคลุมถึงการส่งกลับเพื่อรักษาต่อที่บ้าน เพื่อบรรเทาความแออัดของสถานพยาบาล 

“ระบบนี้จะเป็นประโยชน์อย่างมากหากเกิดการแพร่ระบาดของโรคต่าง ๆ ขึ้นอีกเนื่องจากเป็นระบบที่สร้างขึ้นจากข้อจำกัดที่เกิดขึ้นจากการแพร่ระบาดของโควิดหากจะเกิดข้อจำกัดหรือช่องโหว่ในการทำงานอีกก็จะไม่มากเท่าที่ผ่านมาแล้ว” 

นพ.จักราวุธ

บทส่งท้าย 

อย่างไรก็ตาม ที่ผ่านมา เรามักได้ยินคำว่า “เมื่อเจ็บป่วยให้ไปรักษาตามสิทธิ์” โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงที่โควิดระบาด ทุกคนมีโอกาสที่จะป่วยเหมือนๆกัน และอาจจะป่วยพร้อม ๆ กัน ซึ่งจะสะดวกกว่า ถ้าสามารถเข้าไปรักษาในหน่วยบริการที่อยู่ใกล้บ้าน 

แต่ปัญหาก็คือหน่วยบริการปฐมภูมินั้น อาจให้บริการเฉพาะผู้ป่วยสิทธิ์ใดสิทธิ์หนึ่งไม่ครอบคลุม 

ประเด็นเรื่องสิทธิ์รักษาในระบบในกองทุนสุขภาพ ทั้ง 3 กองทุน จึงต้องถูกพูดถึงให้ชัดว่า หน่วยบริการปฐมภูมิจะรองรับได้ทั้ง 3 กองทุนหรือไม่ นี่ยังไม่นับรวมเรื่องการย้ายสิทธิ์ของประชากรแฝง 

ก้าวต่อไปของระบบสาธารณสุขกรุงเทพมหานคร นอกจากการหาผู้จัดการระบบบริการสุขภาพในระดับพื้นที่ซึ่งจะเข้ามาเป็นเจ้าภาพประสานความร่วมมือกับทุกฝ่ายแล้ว 

ยังคงต้องทลายกรอบทั้ง 3 กองทุนสุขภาพคือ บัตรทอง ประกันสังคม และข้าราชการ ให้ในหนึ่งหน่วยบริการสามารถรองรับได้ทั้ง 3 กองทุน จะทำให้คนทุกระดับเข้าถึงการบริการปฐมภูมิได้ อย่างแท้จริง.