ก้าวต่อไป ระบบสุขภาพ กทม.
“คนกรุงเทพฯ เมื่อเจ็บป่วยเล็กน้อยการเข้าถึงการรักษานั้น เป็นเรื่องที่ยากลำบากเหลือเกิน”
นี่คือจุดอ่อนของระบบสาธารณสุขกรุงเทพมหานคร ซึ่งเกิดจาก “การแพทย์ปฐมภูมิที่หายไป”
การปฏิรูประบบสาธารณสุขกรุงเทพมหานคร เป็นหนึ่งในภารกิจที่ท้าทายของคณะกรรมการปฏิรูปประเทศด้านสาธารณสุข “ศ.คลินิกเกียรติคุณ นพ.อุดม คชินทร” มองเห็นปัญหาเชิงโครงสร้างที่ซับซ้อน เพราะแม้กรุงเทพมหานครจะมีโรงพยาบาลจำนวนมาก แต่หลายสังกัด และส่วนใหญ่เป็นโรงพยาบาล-คลินิกของเอกชนมากถึง 80% จึงจำเป็นต้องหาพื้นที่ทำ Sandbox เพื่อการทดลองทลายกรอบความคิดเดิม ก้าวข้ามข้อจำกัดเดิม
Sandbox ระบบสุขภาพ คืออะไร
คนไข้รอพบแพทย์อย่างแออัดในโรงพยาบาล เป็นภาพชินตาที่สะท้อนให้เห็นว่าระบบสาธารณสุขมีปัญหา
อาจเป็นเพราะความคาดหวังของประชาชนเมื่อเจ็บป่วยไม่ว่าจะเล็กน้อยหรือมาก ก็มักจะวิ่งมาที่โรงพยาบาลเพราะมั่นใจในขีดความสามารถของแพทย์ อีกทั้งโรงพยาบาลยังเป็นสถานพยาบาลตามสิทธิ์สุขภาพ ที่ไม่ต้องควักเงินจ่ายค่ารักษาด้วย
แต่จะดีกว่าหรือไม่? ถ้ามีสถานพยาบาลที่สามารถรักษาฟรีที่อยู่ใกล้บ้าน และหากเจ็บป่วยรุนแรงก็จะส่งต่อไปยังโรงพยาบาลที่มั่นใจ และมีขีดความสามารถในการรักษาชีวิต
จากคำถามเหล่านี้นำสู่การทดลอง “Sandbox ระบบสุขภาพ กทม.“ โดยใช้พื้นที่ฝั่งธนบุรีมี โรงพยาบาลราชพิพัฒน์ สังกัดกรุงเทพมหานคร เขตบางแค ทำหน้าที่เป็นเจ้าภาพ หรือ “ผู้จัดการระบบบริการสุขภาพ” ครอบคลุม 5 เขตทวีวัฒนา บางแค หนองแขม ภาษีเจริญ และตลิ่งชัน มีเป้าหมายให้ประชาชนได้เข้าถึงบริการสาธารณสุขมากที่สุด โดยเริ่มจากความพยายามในการกระจายหน่วยบริการปฐมภูมิ ซึ่งเชื่อว่าเป็นทางออกที่จะแก้ปัญหาคอขวดในระบบได้
![](https://theactive.net/wp-content/uploads/2022/07/Screen-Shot-2565-07-21-at-15.54.13-1-1024x576.png)
โรงพยาบาลราชพิพัฒน์ มีเครือข่ายคลินิกเอกชนซึ่งเข้าร่วมโครงการคลินิกอบอุ่น ซึ่งถือเป็นหน่วยบริการปฐมภูมิกระจายอยู่ทั้ง 5 เขตฝั่งธนบุรี จำนวน 20 แห่ง กินสัดส่วนผู้ใช้สิทธิ์หลักประกันสุขภาพ หรือ บัตรทอง ทั้งหมด 40% ของพื้นที่
![](https://theactive.net/wp-content/uploads/2022/07/72E34241-6EC7-4F8E-81A6-B518CB85448A-1024x576.jpeg)
นพ.ภูริทัต แสงทองพานิชกุล รองผู้อำนวยการฝ่ายการแพทย์ โรงพยาบาลราชพิพัฒน์ บอกว่า เพื่อขยายฐานการเข้าถึงหน่วยบริการปฐมภูมิ จึงขอความร่วมมือกับคลินิกอบอุ่นในเครือข่าย ให้รับคนไข้ที่ใช้สิทธิ์ประกันสังคมซึ่งมีสัดส่วน 40% เท่ากับว่าทั้ง 20 หน่วยบริการปฐมภูมิจะสามารถให้บริการครอบคลุมประชาชนในพื้นที่ได้ถึง 80% ส่วนอีก 20% เป็นสิทธิ์ข้าราชการ
“การให้คลินิกอบอุ่นซึ่งเดิมรับเฉพาะคนไข้สิทธิ์บัตรทอง ให้รับคนไข้สิทธิ์ประกันสังคมด้วย โรงพยาบาลราชพิพัฒน์จำเป็นต้องอำนวยความสะดวกในการสำรองจ่ายล่วงหน้าไปก่อน และมาเบิกในระบบของตนเองภายหลัง”
นพ.ภูริทัต
![](https://theactive.net/wp-content/uploads/2022/07/4F422745-B2D2-4A1E-9B69-326C516DB5D4-1024x559.jpeg)
มิตรไมตรีคลินิกเวชกรรม แขวงบางไผ่ เขตบางแค เป็นหนึ่งในเครือข่ายหน่วยบริการปฐมภูมิของโรงพยาบาลราชพิพัฒน์ วันนี้เปิดรับคนไข้ทั้งสิทธิ์บัตรทองและสิทธิ์ประกันสังคม มีจุดตรวจ ATK สามารถรักษาโควิด แบบเจอ แจก จบ แต่คนไข้ส่วนใหญ่ที่เราพบเป็นผู้สูงอายุที่มารับยาโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ซึ่งไม่ต้องไปรับยาที่โรงพยาบาลให้เกิดความแออัด และได้พบแพทย์เช่นกัน
![](https://theactive.net/wp-content/uploads/2022/07/9F5E711B-BAEA-43E9-8AFA-167B9EF14815-1024x571.jpeg)
นพ.อาสาห์ ธีรนวกรรม ประธานเจ้าหน้าที่บริหารด้านปฏิบัติการ บริษัท มิตรไมตรีการแพทย์ จำกัด บอกว่าในส่วนของผู้มีสิทธิ์ประกันสังคม หากเจ็บป่วยไม่รุนแรงหรือติดโควิด ก็สามารถรักษาที่นี่ได้โดยไม่เสียเงิน และหากตรวจพบอาการที่รุนแรงเกินความสามารถในการรักษาที่นี่ หรือต้องพบแพทย์เฉพาะทางจะส่งต่อไปยังโรงพยาบาลราชพิพัฒน์ได้ทันที กลายเป็นระบบสุขภาพที่ครบวงจรจาก “ปฐมภูมิ” ไปสู่ “ทุติยภูมิ”
“แต่ระบบดังกล่าวจะเกิดขึ้นได้ ต้องอาศัยความเชื่อมั่นจากทั้งผู้ประกอบการคลินิกเอกชนและโรงพยาบาลแม่ข่ายที่ทำหน้าที่เป็นผู้จัดการระบบบริการสุขภาพในพื้นที่”
นพ.อาสาห์
เราพบว่าปัจจัยความสำเร็จในการจัดระบบสุขภาพในรูปแบบ sandbox ของโรงพยาบาลราชพิพัฒน์ มาจากการจัดการด้านการเงินที่มีประสิทธิภาพ จากการบริหาร 3 กองทุนสุขภาพ ซึ่งเป็นรายได้หลักของโรงพยาบาล
และเพื่อให้เกิดความคล่องตัวทางด้านการเงินมากขึ้น โรงพยาบาลนี้ หารายได้เองจากทั้งการตรวจสุขภาพในบริษัทเอกชน ห้องคนไข้พิเศษแบบพรีเมี่ยม และการรับบริจาค เป็นต้น จึงมีความมั่นคงทางการเงิน เพียงพอที่จะสนับสนุนหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่าย ให้ประชาชนเข้าถึงแบบใกล้บ้าน
แต่คำถามคือโรงพยาบาลราชพิพัฒน์ เป็นโรงพยาบาลสังกัดกรุงเทพมหานคร แต่พื้นที่อื่นถ้าเป็นโรงพยาบาลสังกัดอื่น จะสามารถทำได้เช่นเดียวกับที่โรงพยาบาลราชพิพัฒน์หรือไม่ ?
Mapping 6 โซน กทม.หาเจ้าภาพจัดระบบสุขภาพพื้นที่
เรื่องนี้จึงไม่ใช่โจทย์ของโรงพยาบาลในสังกัดกรุงเทพมหานครเพียงฝ่ายเดียวแต่เป็นโจทย์ของโรงพยาบาลทุกสังกัดที่อยู่ในพื้นที่กรุงเทพมหานครด้วย
แต่ต้องยอมรับว่า Sandbox ที่โรงพยาบาลราชพิพัฒน์ อาจไม่สามารถใช้กับพื้นที่อื่นๆได้ ขณะนี้จึงมีความพยายามในการทำ Mapping แบ่งพื้นที่ออกเป็นโซน เพื่อง่ายต่อการจัดการระบบสุขภาพตามบริบทที่ต่างกันของพื้นที่
คณะทำงานของ ผศ.ทวิดา กมลเวช รองผู้ว่าราชการกรุงเทพมหานคร ซึ่งได้รับมอบหมายให้ดูด้านสาธารณสุขโดยตรงได้แบ่งพื้นที่ทั้ง 6 โซน กทม. ประกอบด้วย
- กลุ่มกรุงเทพกลาง เขตพระนคร ดุสิต ป้อมปราบศัตรูพ่าย สัมพันธวงศ์ ดินแดงห้วยขวาง พญาไท ราชเทวี และวังทองหลาง
- กลุ่มกรุงเทพใต้ เขตปทุมวัน บางรัก สาทร บางคอแหลม ยานนาวา คลองเตยวัฒนา พระโขนง สวนหลวง และบางนา
- กลุ่มกรุงเทพเหนือ เขตจตุจักร บางซื่อ ลาดพร้าว หลักสี่ ดอนเมือง สายไหมและบางเขน
- กลุ่มกรุงเทพตะวันออก เขตบางกะปิ สะพานสูง บึงกุ่ม คันนายาว ลาดกระบังมีนบุรี หนองจอก คลองสามวา และประเวศ
- กลุ่มกรุงธนเหนือ เขตธนบุรี คลองสาน จอมทอง บางกอกใหญ่ บางกอกน้อยบางพลัด ตลิ่งชัน และทวีวัฒนา
- กลุ่มกรุงธนใต้ เขตภาษีเจริญ บางแค หนองแขม บางขุนเทียน บางบอนราษฎร์บูรณะ และทุ่งครุ
การแบ่งโซนก็เพื่อดูว่าในแต่ละโซนมีโรงพยาบาลสังกัดใด จำนวนเท่าไหร่ มีคลินิกปฐมภูมิเท่าไหร่ รวมถึงสัดส่วนสิทธิสุขภาพของประชาชนในที่นั้น ๆ ซึ่งตอนนี้ยังอยู่ระหว่างการรวบรวมข้อมูลในทีมคณะทำงานของ ผศ.ทวิดา กมลเวช ซึ่งวางแผนว่าจะเดินหน้าประสานกับโรงพยาบาลต่างสังกัด เพื่อที่จะออกแบบระบบสุขภาพร่วมกัน
อย่างไรก็ตามเบื้องต้นพบว่า “โซนกรุงเทพเหนือ” มีความน่าเป็นห่วงที่สุด เพราะไม่มีโรงพยาบาลสังกัด กทม. อยู่เลย ส่วนใหญ่เป็นโรงพยาบาลเอกชน และโรงพยาบาลทหาร
![](https://theactive.net/wp-content/uploads/2022/07/96E0EEAB-A71D-45FC-A8A5-4306302E2AE7-1024x576.jpeg)
ศ.คลินิกเกียรติคุณ นพ.อุดม คชินทร ประธานคณะกรรมการปฏิรูปประเทศด้านสาธารณสุข มองว่า กรุงเทพมหานครมีทรัพยากรด้านสาธารณสุขที่มากกว่าทุกจังหวัดในประเทศ อาจไม่จำเป็นต้องสร้างโรงพยาบาลเพิ่มแต่ต้องหา “ผู้จัดการระบบบริการสุขภาพ” แบบโรงพยาบาลราชพิพัฒน์ในพื้นที่นั้นๆให้ได้
2 โรงเรียนแพทย์ใน กทม. ขานรับการแพทย์ปฐมภูมิ
ในช่วงเวลาแห่งการเปลี่ยนแปลงของแวดวงสาธารณสุข กทม. ที่ต้องการสร้างเครือข่ายการแพทย์ปฐมภูมิ เราอยากรู้ว่าโรงพยาบาลสังกัดอื่นๆ คิดอย่างไร? จึงเดินทางไปยัง “โรงพยาบาลรามาธิบดี” ซึ่งเป็นโรงเรียนแพทย์ ในสังกัด มหาวิทยาลัยมหิดล ตั้งอยู่ในพื้นที่ของเขตราชเทวี ซึ่งอยู่กรุงเทพโซนกลาง
![](https://theactive.net/wp-content/uploads/2022/07/13DC4922-5BF3-47C1-A03B-EBC320DA04DB-1024x576.jpeg)
ศูนย์สุขภาพชุมชนซอยสวนเงิน เขตราชเทวี เป็นหน่วยการแพทย์ปฐมภูมิของโรงพยาบาลรามาธิบดี ที่ตั้งอยู่กลางชุมชน
พัชระกรพจน์ ศรีประสาร พยาบาลเชี่ยวชาญงานการพยาบาลป้องกันโรคและส่งเสริมสุขภาพ โรงพยาบาลมาธิบดี ประจำอยู่ที่ศูนย์สุขภาพแห่งนี้ บอกว่า ที่นี่ก่อตั้งขึ้นตาม พ.ร.บ.ระบบสุขภาพปฐมภูมิ 2562 ที่ให้มีการประสานความร่วมมือ เพื่อจัดบริการสุขภาพปฐมภูมิ โดยการมีส่วนร่วมระหว่างภาครัฐ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ภาคเอกชน และภาคประชาชน รวมท้ังการส่งต่อผู้รับบริการและการเชื่อมโยงข้อมูลระหว่างหน่วยบริการทั้งระดับ ปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ
ทุกๆ วันหน่วยพยาบาลที่นี่จะออกไปเยี่ยมบ้านผู้ป่วยติดเตียง
ชายพิการสูงวัยป่วยเบาหวานและติดเตียงช่วยเหลือตัวเองไม่ได้คนนี้ มีแผลกดทับขนาดใหญ่ เป็นผู้ป่วยในสิทธิ์บัตรทอง ทีมพยาบาลเวชปฏิบัติ โรงพยาบาลรามาธิบดี จะต้องออกมาล้างแผลเกือบทุกวัน
![](https://theactive.net/wp-content/uploads/2022/07/97780222-2CC4-486E-BA45-D3C800D2AF2F-1024x562.jpeg)
นอกจากงานเยี่ยมบ้านผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ซึ่งส่วนใหญ่เป็นผู้สูงอายุ ที่มีทั้งติดเตียง และไม่ติดเตียงแล้ว อาจมีเหตุฉุกเฉินที่ชาวบ้านร้องขอความช่วยเหลือ เช่น ชายสูงวัยในชุมชนอีกคน ทำท่อให้อาหารทางสายยางหลุด ทีมพยาบาลต้องรีบเข้าไปต่อให้
การให้บริการเบื้องต้นเหล่านี้ ใช้งบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สปสช. หรือ บัตรทอง ที่เรียกว่า งบฟื้นฟูและป้องกันโรค (PP) ซึ่งครอบคลุมทุกสิทธิสุขภาพ
และนี่คือบางส่วนของการแพทย์ปฐมภูมิ ที่กรุงเทพมหานครกำลังต้องการ พร้อมๆ กับการเข้าสู่สังคมสูงวัย
![](https://theactive.net/wp-content/uploads/2022/07/73BF178F-E49D-4F48-96C1-89F5949C3E66-1024x572.jpeg)
ชุมชนซอยเงิน แขวงทุ่งพญาไท เขตราชเทวี มีประชากรราว 1,000 คน 40% เป็นผู้สูงอายุ
การเดินเข้าออกของทีมพยาบาลศูนย์สุขภาพชุมชน ทำให้ผู้สูงอายุคนอื่น ๆ ในชุนชนที่แม้ไม่ใช่ผู้ป่วยติดเตียงอุ่นใจว่าหากเกิดเหตุไม่คาดคิดจะเข้าถึงการรักษาได้อย่างทันท่วงที
โดยสัดส่วนสิทธิ์สุขภาพของประชากรในเขตราชเทวีส่วนใหญ่เป็นสิทธิ์บัตรทองถึง 70% โรงพยาบาลรามาธิบดีจึงเปิดรับสิทธิ์ประกันสังคมไม่มากนัก ส่วนที่เหลือเป็นสิทธิ์ข้าราชการ
![](https://theactive.net/wp-content/uploads/2022/07/678AA8AD-189E-4AAB-9076-8ABE0554C333-1024x571.jpeg)
ผศ.นพ.วิชช์ เกษมทรัพย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ชุมชน คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี บอกว่าแม้โรงพยาบาลรามาธิบดี จะเป็นโรงพยาบาลในระดับตติยภูมิคือรักษาโรคเฉพาะทาง และผู้ป่วยอาการหนัก แต่ตามหลักวิชาการสาธารณสุข ก็ยืนยันว่าการแพทย์ปฐมภูมิก็จะช่วยลดคอขวดผู้ป่วยล้นโรงพยาบาลได้
![](https://theactive.net/wp-content/uploads/2022/07/C64151A8-E00F-46FE-930B-804FC287062A-1024x570.jpeg)
ปัจจุบันศูนย์สุขภาพชุมชนแห่งนี้ รับดูแล 8 ชุมชนด้วยพยาบาล 4 คนต่อจำนวนประชากรราว 15,000 คนรอบโรงพยาบาล จาก 25 ชุมชนในเขตราชเทวี แบ่งเบาความรับผิดชอบกับศูนย์บริการสาธารณสุข 2 วัดมักกะสัน และมีระบบดูแลร่วมกันแบบเพื่อนร่วมวิชาชีพ
ขณะที่อีกโรงเรียนแพทย์ที่เริ่มขยับคือ คณะแพทย์ศาสตร์วชิรพยาบาล ซึ่งโรงพยาบาลวชิระก็อยู่ใน สังกัด กทม. ได้เริ่ม “โครงการดุสิตโมเดล” เชื่อมต่อการดูแลรักษาผู้ป่วย ตั้งแต่ปฐมภูมิ-ทุติยภูมิ-ตติยภูมิ และส่งต่อกลับรักษาที่บ้าน
ผศ.นพ.จักราวุธ มณีฤทธิ์ คณบดีคณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล บอกว่าแนวนี้คิดเกิดขึ้นจากสถานการณ์โควิด-19 หน่วยงานที่เกี่ยวข้องได้พยายามหาวิธีให้การรักษาเข้าถึงประชาชนได้อย่างใกล้ชิดที่สุด ทั้งการรักษาพยาบาลเบื้องต้นและเคสที่ต้องอาศัยการรักษาแบบซับซ้อน ให้มีขั้นตอนระบบการส่งต่อที่มีประสิทธิภาพ สอดคล้องกับสิทธิการรักษาที่ประชาชนมีอยู่
ขณะนี้ กำลังทบทวนข้อมูลในเชิงพื้นที่ เช่น สิทธิการรักษาของประชาชน อัตรากำลังของแพทย์ พยาบาล ศักยภาพของสถานพยาบาล ทั้งที่อยู่ในสังกัด กทม.และนอกสังกัดที่อยู่ในพื้นที่กทม. โดยจะมีการปรับมาตรการทางสาธารณสุขบางอย่าง เพื่อให้ประชาชนเกิดความมั่นใจ และเริ่มเปิดระบบในวันที่ 28 กรกฎาคม นี้
จุดเด่นคือ เมื่อเจ็บป่วยและเข้าไปใช้บริการตรวจรักษาที่ศูนย์บริการสาธารณสุข สามารถรับบริการพบแพทย์ ผ่านระบบ Telemedicine ได้ หรือในกรณีที่เป็นเคสฉุกเฉิน สามารถเข้าสู่ระบบการส่งต่อได้โดยตรง และยังครอบคลุมถึงการส่งกลับเพื่อรักษาต่อที่บ้าน เพื่อบรรเทาความแออัดของสถานพยาบาล
“ระบบนี้จะเป็นประโยชน์อย่างมากหากเกิดการแพร่ระบาดของโรคต่าง ๆ ขึ้นอีกเนื่องจากเป็นระบบที่สร้างขึ้นจากข้อจำกัดที่เกิดขึ้นจากการแพร่ระบาดของโควิดหากจะเกิดข้อจำกัดหรือช่องโหว่ในการทำงานอีกก็จะไม่มากเท่าที่ผ่านมาแล้ว”
นพ.จักราวุธ
บทส่งท้าย
อย่างไรก็ตาม ที่ผ่านมา เรามักได้ยินคำว่า “เมื่อเจ็บป่วยให้ไปรักษาตามสิทธิ์” โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงที่โควิดระบาด ทุกคนมีโอกาสที่จะป่วยเหมือนๆกัน และอาจจะป่วยพร้อม ๆ กัน ซึ่งจะสะดวกกว่า ถ้าสามารถเข้าไปรักษาในหน่วยบริการที่อยู่ใกล้บ้าน
แต่ปัญหาก็คือหน่วยบริการปฐมภูมินั้น อาจให้บริการเฉพาะผู้ป่วยสิทธิ์ใดสิทธิ์หนึ่งไม่ครอบคลุม
ประเด็นเรื่องสิทธิ์รักษาในระบบในกองทุนสุขภาพ ทั้ง 3 กองทุน จึงต้องถูกพูดถึงให้ชัดว่า หน่วยบริการปฐมภูมิจะรองรับได้ทั้ง 3 กองทุนหรือไม่ นี่ยังไม่นับรวมเรื่องการย้ายสิทธิ์ของประชากรแฝง
![](https://theactive.net/wp-content/uploads/2022/07/DF42401C-8120-47EE-895A-FD253AC4C75C-1024x562.jpeg)
ก้าวต่อไปของระบบสาธารณสุขกรุงเทพมหานคร นอกจากการหาผู้จัดการระบบบริการสุขภาพในระดับพื้นที่ซึ่งจะเข้ามาเป็นเจ้าภาพประสานความร่วมมือกับทุกฝ่ายแล้ว
ยังคงต้องทลายกรอบทั้ง 3 กองทุนสุขภาพคือ บัตรทอง ประกันสังคม และข้าราชการ ให้ในหนึ่งหน่วยบริการสามารถรองรับได้ทั้ง 3 กองทุน จะทำให้คนทุกระดับเข้าถึงการบริการปฐมภูมิได้ อย่างแท้จริง.