ชำแหละปมขาดแคลนแพทย์ สู่ทางแก้ไข ลดผลกระทบ

TDRI ประเมินพลังดูด รพ.เอกชน – เมดิคัลฮับ ซ้ำเติมปัญหาแพทย์ขาดแคลน

องค์การอนามัยโลก (WHO) กำหนดมาตรฐานจำนวนแพทย์ต่อประชากรไว้ที่แพทย์ 1 คนต่อประชากร 1,000  คน ที่ผ่านมาตัวเลขของไทยอยู่ระหว่าง 0.5-0.8 คนต่อประชากร 1,000  คน โดยในภาครัฐน่าจะมีเพียง 0.5 ต่อประชากร 1,000  คน หรือแพทย์ 1 คนต่อประชากร 2,000  คน 

การขาดแคลนแพทย์เป็นปัญหาเรื้อรังที่มีมานานแล้ว เคยมีคนคิดว่าเราผลิตแพทย์มากขึ้นไปสักพักแล้วปัญหานี้จะหายไป แต่ถึงแม้ปัญหาดูจะบรรเทาลงไปบ้าง แต่ก็ยังไม่มีวี่แววว่าจะหายไปได้ง่าย ๆ ในเร็ววัน

วิโรจน์ ณ ระนอง ผู้อำนวยการวิจัยด้านนโยบายสาธารณสุขและการเกษตร สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ) กล่าวถึงปัญหาแพทย์ขาดแคลน ว่า มาจากหลายสาเหตุ ทั้งระยะเวลาในการผลิตแพทย์ โดยเฉพาะแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ที่ต้องใช้เวลาเป็นสิบปี และยิ่งถ้าเป็นผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางมาก ต้องใช้เวลาถึง 12 ปี

นอกจากนี้ยังมีปัจจัยที่เป็น แรงดึง(ออก) และแรงผลักแพทย์ไปจากระบบรัฐ โดยแรงดึงออก เป็นเรื่องของความก้าวหน้าในวิชาชีพ เช่น  การไปศึกษาต่อ เพื่อเป็นอาจารย์แพทย์ ในโรงเรียนแพทย์ หรือ ไปอยู่ในภาคเอกชน ที่มีรายได้ที่สูงกว่าภาครัฐหลายเท่าตัว  ส่วนแรงผลัก เป็นเรื่องของภาระงาน ที่ค่อนข้างหนัก ซึ่งนอกจากจำนวนของแพทย์ที่น้อยแล้ว ยังมีเรื่องของการกระจายงานใน รพ.ด้วย 

นโยบายเมดิคัลฮับ (Medical Hub)  หรือศูนย์กลางสุขภาพนานาชาติ เป็นอีกหนึ่งปัจจัยที่ทำให้แพทย์ถูกดึงออกจากระบบ ไปอยู่รพ.เอกชนมากขึ้นเรื่อย ๆ ซึ่งในรอบ 20 ปีที่ผ่านมา ทุกรัฐบาลต่างสนับสนุนนโยบายนี้ และ รพ.เอกชนของไทยหลายแห่งก็ประสบความสำเร็จในการดึงผู้ป่วยต่างชาติเข้ามารักษาใน รพ.เอกชนของไทยจำนวนมาก ทำให้การดึงแพทย์เฉพาะทางจาก รพ.รัฐ ไปยังรพ.เอกชน ย่อมมากขึ้นตาม

“ที่ผ่านมาโรงเรียนแพทย์ในภาครัฐหลายแห่งมีความรู้สึกว่า แพทย์ที่ผลิตออกมาได้ไม่นานก็หายไปอยู่กับภาคเอกชน ซึ่งถ้า Medical Hub ยิ่งเจริญงอกงาม แรงดึงในส่วนนั้นก็ยิ่งมากกว่าเดิม เพราะนอกจากแพทย์ไปอยู่เอกชนมากขึ้นแล้ว ก็ยังจะมีคนไข้ต่างชาติจำนวนมากทะลักเข้ามาด้วยกำลังซื้อที่สูงกว่าคนไข้ไทย (และกองทุนหลักประกันสุขภาพต่าง ๆ) มาก และทำให้ถึงแม้ว่าจะผลิตแพทย์เพิ่มขึ้นได้มาก  แต่ในที่สุดแล้ว ในต่างจังหวัดและในพื้นที่ห่างไกลในหลายที่ แพทย์ก็ยังจะขาดแคลนและมีภาระงานที่ยังหนักเหมือนเดิม”

ผอ.วิโรจน์ ชี้ว่าปัจจัยพื้นฐานที่ทำให้แพทย์ขาดแคลน แรกสุดคือระยะเวลาการผลิตแพทย์  โดยในปัจจุบันแพทย์ผู้เชี่ยวชาญต้องใช้เวลาศึกษานับสิบปี  ยิ่งถ้าเป็นผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางมาก ๆ ก็ต้องใช้เวลา 12 ปีขึ้นไป  ซึ่งในทางปฏิบัติเมื่อแพทย์จบใหม่ทำงาน “ใช้ทุน” ครบ 3 ปีแล้ว ก็มักมีบางส่วนลาออกเพื่อไปเรียนต่อเฉพาะทางแล้วย้ายไปอยู่โรงพยาบาลเอกชน  จนถึงทุกวันนี้ ยังไม่ปรากฏว่าการผลิตแล้วเติมแพทย์จบใหม่เข้าไปทดแทนในระบบโรงพยาบาลรัฐจะ “เติมเต็ม” ให้มีแพทย์เพียงพอกับความต้องการ

แล้วอะไรที่ทำให้แพทย์ออกจากโรงพยาบาลรัฐ โดยเฉพาะในต่างจังหวัด?

คำตอบคือมีทั้ง “แรงดึง” และ “แรงผลัก”  โดย “แรงดึง(ออก)” นั้น มีทั้งเรื่องความก้าวหน้าในวิชาชีพ เช่น การไปศึกษาต่อเพื่อเป็นอาจารย์ในโรงเรียนแพทย์ หรือเป็นแพทย์เฉพาะทางรวมทั้งในภาคเอกชนที่ปกติมีรายได้สูงกว่าภาครัฐ และการไปอยู่ในเมืองใหญ่ที่มีแทบทุกอย่างครบครัน รวมทั้งโรงเรียนดีๆ ให้ลูกเรียนด้วย ส่วน “แรงผลัก” ที่สำคัญคือภาระงานที่ค่อนข้างหนัก ซึ่งนอกจากเกิดจากจำนวนแพทย์ในหลายโรงพยาบาลมีน้อยแล้ว ก็ยังมีประเด็นเรื่องการกระจายงานภายในโรงพยาบาลเองด้วย

ถึงแม้รายได้แพทย์โรงพยาบาลรัฐอาจไม่ดีเท่าในโรงพยาบาลเอกชน แต่เมื่อเทียบรายได้กับบุคลากรทางการแพทย์อื่นในโรงพยาบาลแล้ว ก็ยังถือได้ว่าแพทย์มีรายได้ค่อนข้างดี  แต่ที่มาพร้อมกับรายได้ก็คือภาระงานการ เช่น ชั่วโมงการเข้าเวร และยังมีเรื่องของการกระจายงานในโรงพยาบาลซึ่งส่วนหนึ่งเป็นเหมือนวัฏจักรชีวิตของแพทย์ในระบบราชการ ที่แพทย์จบใหม่เป็นเหมือนผู้ใช้แรงงานในโรงพยาบาล ก่อนที่จะค่อย ๆ ไต่เต้าขึ้นไปเป็นผู้บริหาร ทำให้ในสถานการณ์ที่จำนวนแพทย์ไม่ได้มีมากหรือเต็มอัตรา แพทย์ที่อยู่ในหลายโรงพยาบาลรัฐก็ต้องทำงานหนัก

“พลังดูด” โรงพยาบาลเอกชน – “เมดิคัล ฮับ” ซ้ำเติมปัญหา

ผอ.วิโรจน์ ยังชี้ด้วยว่ายังมีปัจจัยอื่นที่ทำให้แพทย์ถูกดึงออกจากระบบรัฐไปอยู่โรงพยาบาลเอกชน มากขึ้นกว่าเดิมและมีแนวโน้มมากขึ้นเรื่อย ๆ โดยเฉพาะนโยบาย “Medical Hub” หรือ “ศูนย์กลางสุขภาพนานาชาติ” ซึ่งแทบทุกรัฐบาลในสองทศวรรษที่ผ่านมาต่างก็สนับสนุนนโยบายนี้ และโรงพยาบาลเอกชนของไทยหลายแห่งก็ประสบความสำเร็จในการดึงดูดผู้ป่วยต่างชาติเข้ามารักษาในโรงพยาบาลของไทยเป็นจำนวนมากโรงพยาบาลเอกชนชั้นนำของไทยหลายแห่งสร้างตึกเพิ่มเพื่อรับคนไข้ต่างชาติ และดึงทีมแพทย์เฉพาะทางจากโรงเรียนแพทย์และโรงพยาบาลรัฐอื่น ๆ ไปอยู่ในโรงพยาบาลเอกชนกลุ่มต่าง ๆ เป็นจำนวนมาก

ที่ผ่านมาโรงเรียนแพทย์ในภาครัฐหลายแห่งมีความรู้สึกว่า แพทย์ที่ผลิตออกมาได้ไม่นานก็หายไปอยู่กับภาคเอกชน ซึ่งถ้า Medical Hub ยิ่งเจริญงอกงาม แรงดึงในส่วนนั้นก็ยิ่งมากกว่าเดิม เพราะนอกจากแพทย์ไปอยู่เอกชนมากขึ้นแล้ว ก็ยังจะมีคนไข้ต่างชาติจำนวนมากทะลักเข้ามาด้วยกำลังซื้อที่สูงกว่าคนไข้ไทย (และกองทุนหลักประกันสุขภาพต่างๆ) มาก และทำให้ถึงแม้ว่าจะผลิตแพทย์เพิ่มขึ้นได้มาก  แต่ในที่สุดแล้ว ในต่างจังหวัดและในพื้นที่ห่างไกลในหลายที่ แพทย์ก็ยังจะขาดแคลนและมีภาระงานที่ยังหนักเหมือนเดิม

เมื่อใดที่แพทย์ขาดแคลน ก็ย่อมส่งผลกระทบต่อประชาชนอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ แม้ว่าที่ผ่านมาจะมีความพยายามปรับระบบเพื่อคลี่คลายสถานการณ์ เช่น การนำการแพทย์ทางไกล (Telemedicine) เข้ามาเสริม การให้ผู้ป่วยบางโรคไปรับยาที่ร้านขายยา เป็นต้น แต่วิธีเหล่านี้ก็ยังมีข้อจำกัดอยู่

“ในระบบของเรา ส่วนที่มีคนกังวลมากกว่าเรื่องอื่นก็คือคุณภาพ เพราะการที่มีแพทย์พยาบาลที่ไม่เพียงพอในระบบรัฐ ทำให้ในหลายที่แพทย์หนึ่งคนอาจต้องตรวจคนไข้วันละเป็นร้อยคน  ซึ่งแม้ว่าในการตรวจวันละเป็นร้อยคนนั้น แพทย์ส่วนใหญ่อาจทำได้โดยไม่มีความผิดพลาดที่สำคัญเลย  แต่การตรวจคนไข้จำนวนมากในเวลาอันสั้นนั้น ความเสี่ยงที่จะเกิดความผิดพลาดก็ย่อมจะสูงขึ้น และอาจกลายเป็นระเบิดเวลาที่ระเบิดขึ้นมาได้ทุกเมื่อ”

งานหนัก กระทบผู้ป่วย

ประเด็นนี้เอง ทำให้การยึดหลัก  “ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง” ทำได้ยากขึ้น เพราะในแต่ละวันผู้ป่วยจะถูกส่งเข้ามาพบแพทย์แต่ละคนเป็นจำนวนมาก เปรียบเสมือนกับการส่งชิ้นส่วนมาทางสายพานในระบบสินค้าอุตสาหกรรมที่แต่ละจุดต้องจะต้องทำให้เสร็จในเวลาสั้น ๆ ในขณะที่ปกติแล้วอาการและปัญหาแวดล้อมของผู้ป่วยแต่ละคนมักมีรายละเอียดเฉพาะบุคคลที่แตกต่างกันมากพอสมควร

สำหรับแนวทางของกระทรวงสาธารณสุขในการแก้ไขปัญหาด้วยการผลิตแพทย์เพิ่มเป็นการแก้ไขปัญหาได้ถูกจุดหรือไม่นั้น ดร.วิโรจน์ เห็นว่ามีทั้งสองกรณี  กล่าวคือโครงการผลิตแพทย์เพิ่มในความรับผิดชอบของกระทรวงสาธารณสุข (หรือ “โครงการผลิตแพทย์เพิ่มเพื่อชาวชนบท” เดิม) นักศึกษาแพทย์ที่จะรับเข้ามามักเป็นคนในพื้นที่และตั้งใจที่จะอยู่ต่อในพื้นที่ โอกาสที่ผลิตมาแล้วจะหายไปในเมืองใหญ่หรือในภาคเอกชนจะมีน้อยกว่าแพทย์ทั่วไป   

แต่อีกประเด็นที่สำคัญก็คือ จะควบคุมคุณภาพแพทย์ที่ผลิตเพิ่มให้ได้มาตรฐานได้อย่างไร?

ปกติแนวทางการควบคุมคุณภาพมักจะใช้ 2 วิธีประกอบกันคือ

วิธีแรกคือการกำกับดูแลหลักสูตรการสอนในโรงเรียนแพทย์ต่าง ๆ ในส่วนนี้ ระบบของไทยใช้แพทยสภาเป็นองค์กรกำกับคุณภาพมาตรฐานโรงเรียนแพทย์ ซึ่งแพทยสภาก็อิงตามมาตรฐานที่ใช้กันในประเทศพัฒนาแล้วเป็นหลัก และยังมีราชวิทยาลัยสาขาต่าง ๆ มากำกับการสอนเฉพาะทางในแต่ละสาขาด้วย แต่ทั้งนี้ โรงเรียนแพทย์จะต้องมีกำลังอาจารย์และจำนวนเคสคนไข้โรคต่าง ๆ มากพอสำหรับใช้สอนนักศึกษาแพทย์ด้วย

ในส่วนนี้มีจุดหนึ่งที่บางฝ่ายเป็นห่วงมากกว่าจุดอื่น คือโครงการ[ร่วม]ผลิตแพทย์เพิ่มเพื่อชาวชนบท ซึ่งแม้ว่าสถาบันภายใต้กระทรวงสาธารณสุขจะเริ่มทำมานานแล้ว โดยใช้โรงพยาบาลศูนย์เป็นสถานที่สอนระดับคลินิก ซึ่งก็น่าจะมีเคสคนไข้ต่าง ๆ มากพอ แต่อาจมีศักยภาพการสอนที่ค่อนข้างจำกัด เพราะต้องใช้แพทย์ที่ปกติทำหน้าตรวจคนไข้เป็นหลักมารับภาระหน้าที่เพิ่มเป็นอาจารย์แพทย์ไปด้วย ทำให้การผลิตแพทย์เพิ่มในส่วนนี้น่าจะทำได้จำกัดพอสมควร 

ซึ่งการจำกัดจำนวนการรับนักศึกษาแพทย์หรือฝึกอบรมแพทย์ ก็เป็นอีกวิธีหนึ่งที่มักใช้ในการควบคุมคุณภาพ  ซึ่งที่ผ่านมา แพทย์ส่วนใหญ่คือกลุ่มคนที่เป็น “หัวกะทิ” ของประเทศ ดังนั้นการคัดเลือกคนในกลุ่มนี้เข้ามา (เช่น ถ้าเพิ่มจากร้อยละ 3 เป็นร้อยละ 5) คุณภาพเฉลี่ยก็อาจลดลงตามจำนวนที่รับเข้ามาเพิ่มขึ้น และแน่นอนว่าต้องพิจารณาศักยภาพและกำลังคนในการสอนด้วย   

ถ้าเราผลิตแพทย์เพิ่มมากกว่าศักยภาพที่จะสามารถทำได้ดี คุณภาพก็อาจลดลงบ้าง ซึ่งแน่นอนว่าการควบคุมคุณภาพจะมีความสำคัญมากขึ้น แต่อีกปัญหาคือผู้บริหารมีภาพที่ไม่ชัดเจนว่าจะต้องผลิตเพิ่มมากแค่ไหน ซึ่งที่ผ่านมาในหลายกรณีเราอาจผลิตแพทย์และพยาบาลน้อยเกินไป เนื่องจากผู้ที่เกี่ยวข้องกังวลว่าภาครัฐจะไม่มีตำแหน่งงานมารองรับ แต่เมื่อผลิตมาแล้วก็ไม่พอบรรจุในตำแหน่งงานของรัฐที่ว่างอยู่ เพราะแต่ละปีมีคนเกษียณและลาออกไปมากกว่า ซึ่งอาจเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้ในทศวรรษที่ผ่านมาเรามีปัญหาขาดแคลนบุคลาการทางการแพทย์และสาธารณสุขมากและยาวนานกว่าที่ควรจะเป็น

ส่วนการเพิ่มค่าตอบแทน สวัสดิการ และความก้าวหน้าในการทำงานให้กับแพทย์นั้น ดร.วิโรจน์ ระบุว่า ที่ผ่านมามีการผลักดันในเรื่องนี้ไปพอสมควร แต่ก็มักเป็นเหมือนการผลิต “เสื้อโหล” ซึ่งบางครั้งไม่ได้ช่วยแก้ปัญหาได้ดีพอ เทียบกับกรณีที่โรงพยาบาลเอกชนพยายามดึงตัวแพทย์ไปอยู่ด้วย ซึ่งเอกชนมักจะพิจารณาเป็นราย ๆ แล้วยื่นข้อเสนอที่เห็นว่าน่าจะตอบสนองความต้องการของแพทย์แต่ละท่านได้ดีกว่า

ในช่วงรัฐมนตรีเฉลิม อยู่บำรุง ได้ปรับเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายในระดับที่เพิ่มขึ้นสูงถึง 60,000 บาทต่อเดือนสำหรับแพทย์ที่ทำงานอยู่โรงพยาบาลอำเภอในพื้นที่กันดารเกิน 10 ปี  การที่มีรายได้เพิ่มขึ้นก็คงจะช่วยให้แพทย์ในโรงพยาบาลอำเภอที่ยินดีที่จะอยู่ที่นั่นต่อไปเป็นเวลานาน แต่ในระบบราชการของไทยนั้น เมื่อแพทย์ในโรงพยาบาลอำเภอได้รับเงินเพิ่ม แพทย์ในโรงพยาบาลจังหวัดก็เห็นว่าพวกเขาก็ทำงานหนักและควรได้รับค่าตอบแทนเพิ่มเช่นกัน ก็ทำให้เกิดการเสนอให้ปรับการจ่ายมาใช้ระบบ “P4P” หรือ Pay-for-Performance แทน ซึ่งวิธีนี้จะทำให้แพทย์ที่อยู่โรงพยาบาลใหญ่อาจได้รับค่าตอบแทนมากกว่าคนที่อยู่ห่างไกล ซึ่งก็ทำให้แพทย์ในโรงพยาบาลอำเภอก็ประท้วงเพราะเห็นว่าพวกเขาควรที่ได้ค่าตอบแทนพิเศษจากการที่อยู่ห่างไกล  การใช้วิธีปรับค่าตอบแทนเพื่อจูงใจแพทย์บางกลุ่มจึงไม่ใช่วิธีที่ทำได้ง่ายในระบบราชการไทย

พิจารณาให้โรงพยาบาลเอกชนเปิดสอนหลักสูตรเฉพาะทาง – เลิกกีดกันแพทย์ต่างชาติ

นอกจากการแก้ในภาพรวมแล้ว การปรับแก้เฉพาะจุดก็อาจช่วยบรรเทาบางปัญหาลงได้ ซึ่ง ดร.วิโรจน์ เสนอให้พิจารณาอนุญาตให้โรงพยาบาลเอกชนร่วมเปิดหลักสูตรสอนแพทย์เฉพาะทางได้ จากเดิมที่การสอนแพทย์เฉพาะทางจะอยู่ในโรงเรียนแพทย์ของรัฐบาลเท่านั้น กับพิจารณาเปิดทางให้แพทย์ต่างชาติรักษาผู้ป่วยต่างชาติที่เข้ามารับการรักษาในโรงพยาบาลเอกชนของไทย

สิบกว่าปีที่ภาคเอกชนและ medical hub ของเราเติบโตอย่างมาก มีอาจารย์จากโรงเรียนแพทย์จำนวนมากถูกดึงหรือ “ซื้อตัว” (บางครั้งก็ถูก “ซื้อยกทีม”) ไปอยู่ที่โรงพยาบาลเอกชนชั้นนำ ทำให้โรงพยาบาลเหล่านั้นมีอาจารย์ที่มีศักยภาพและประสบการณ์ในการสอนหลักสูตรเฉพาะทางมาก่อนและยังอาจมีภาระงานที่เบาลงด้วย  ดังนั้น แทนที่จะไปกีดกันไม่ให้เอกชนเปิดสอนหลักสูตรเฉพาะทาง ก็น่าจะหาทางดึงศักยภาพตรงนั้นมาใช้แก้ปัญหาการขาดแคลนแพทย์เฉพาะทาง ซึ่งอาจมีปัญหามากขึ้นจากการเติบโตของโรงพยาบาลเอกชนและคนไข้ต่างชาติ

เรายังมีนโยบายที่จะดึงคนไข้ต่างชาติเข้ามาเยอะ ๆ ในขณะที่กีดกันไม่ให้แพทย์ต่างชาติรักษาคนไข้ในไทย โดยตั้งเงื่อนไขว่าเขาต้องสอบใบประกอบโรคศิลป์เป็นภาษาไทย  ซึ่งเราควรจะอนุญาตให้แพทย์ต่างชาติรักษาคนไข้ที่ใช้ภาษาเดียวกันกับที่เขาใช้สอบใบประกอบโรคศิลปะ เพราะในกรณีนี้การใช้ภาษาต่างประเทศอาจมีประโยชน์กับคนไข้ที่พูดภาษาเดียวกัน ซึ่งการอธิบายอาการของโรคในหลายกรณีบางกรณีอาจดีกว่าการพูดคุยผ่านล่ามด้วย 

แพทย์บางท่านตั้งคำถามว่าถ้าเรายอมให้นำแพทย์จากต่างประเทศเข้ามา เราจะมีแพทย์ชั้นสอง ชั้นสาม เข้ามาด้วยหรือเปล่า ซึ่งในส่วนนี้ไทยก็สามารถควบคุมมาตรฐานได้ ไม่ว่าจะใช้แนวทางรับรองร่วมกัน (mutual recognition) และ/หรือแพทยสภาสามารถจัดสอบใบประกอบโรคศิลปะในภาษาอังกฤษและภาษาอื่น ๆ ที่แพทยสภาของไทยสามารถดำเนินการได้  ซึ่งในภาพรวมนั้น การที่มีแพทย์มากขึ้นและเพียงพอกับจำนวนคนไข้ ก็น่าจะช่วยเพิ่มโอกาสการเข้าถึงบริการทั้งในภาครัฐและภาคเอกชนของคนไข้ชาวไทยด้วย

“ตั้งแต่ 14 ปีก่อน ผมเคยเสนอไว้ว่า ถ้ามีการดึงคนไข้ต่างชาติเข้ามามาก ๆ ก็จะเพิ่มความเสี่ยงในการเข้าถึงบริการของคนไทยและต้นทุนสำหรับกองทุนสุขภาพต่าง ๆ อีกทั้งแพทย์ไทยที่ผ่านการศึกษาอบรมในประเทศไทยส่วนใหญ่ก็ได้รับประโยชน์ทั้งจากการอุดหนุนด้วยเงินภาษีของประชาชน (ประมาณ 4 ล้านบาทต่อการลิตแพทย์ทั่วไป 1 คน) และการได้เรียนรู้จากเคสตัวอย่างที่เป็นคนไข้ ในระหว่างการศึกษาก่อนที่จะจบมาเป็นเป็นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง”

ด้วยเหตุนี้ จึงเสนอแนวคิดว่า ไทยควรพิจารณาเก็บภาษีหรือค่าธรรมเนียมพิเศษจากคนไข้ต่างชาติที่เป็น medical tourist ซึ่งหมายถึงผู้ที่เดินทางเข้ามาเพื่อรับการรักษาในประเทศไทยโดยเฉพาะ (ไม่รวมผู้ป่วยที่เป็นนักท่องเที่ยวหรือผู้ที่มาทำงานในประเทศไทย) มีเหตุผลที่เราอาจจะเก็บภาษีหรือค่าธรรมเนียมจากเขา เพื่อเป็นการชดเชยการใช้ภาษีของคนไทยในการอุดหนุนการผลิตและฝึกอบรมแพทย์ ซึ่งวิธีนี้แทบจะไม่กระทบคนไข้หรือกองทุนต่างประเทศที่มีกำลังซื้อสูงกว่าคนไทยมาก แต่จะช่วยสกัดไม่ให้ราคาค่ารักษาพยาบาลในไทยเพิ่มพรวดพราดตามกำลังซื้อที่มาจากต่างประเทศด้วย และเงินภาษีที่เก็บได้ให้นำมาแบ่งเฉลี่ยเพื่ออุดหนุนการผลิตแพทย์หรือปรับปรุงพัฒนาโรงเรียนแพทย์ของไทยให้ดีขึ้น

“สำหรับข้อเสนอ ก็ตั้งโจทย์ชวนสังคมคิดไปพร้อมกันด้วยว่า ควรทำอย่างไรกับระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของประเทศไทย ซึ่งที่ผ่านมากลุ่มคนที่ต้องใช้บริการโรงพยาบาลรัฐอาจจะให้ความสำคัญกับเรื่องนี้ แต่คนบางกลุ่มก็อาจจะไม่สนใจมากนัก เพราะใช้แต่บริการโรงพยาบาลเอกชน ซึ่งปัจจุบันรองรับคนประมาณร้อยละ 20 แต่มีทรัพยากร (รวมจำนวนเตียง) ที่ใหญ่พอ ๆ กับระบบของรัฐ ซึ่งบ่งชี้ด้วยว่าระบบบริการการแพทย์ของไทยไม่ได้เป็นระบบที่มี มาตรฐานเดียวกัน

การที่ประเทศเรามีความเหลื่อมล้ำสูง น่าจะทำให้คนไทยจำนวนมากไม่ได้เห็นความจำเป็นที่จะต้องปรับระบบของรัฐให้ดี มีคุณภาพ และเป็นที่พอใจของทั้งผู้ให้บริการกับผู้รับบริการ คนจำนวนหนึ่งที่มีเงินต้องการเลือกบริการที่เห็นว่าดีที่สุดสำหรับตัวเอง โดยไม่ได้สนใจมากนักว่าระบบที่เหลือจะเป็นอย่างไร ไม่ได้อยากให้รัฐนำเงินภาษีไปใช้ในการปรับปรุงคุณภาพบริการ โดยหลายคนเรียกร้องให้เก็บเงิน “ร่วมจ่าย” จากผู้ใช้บริการมากขึ้นแทนการใช้เงินภาษี ซึ่งพวกเขาอยากจะจ่ายให้น้อยที่สุด แล้วเก็บเงินเอาไว้สำหรับไปเลือกหาหมอที่ต้องการในโรงพยาบาลเอกชนเอง ถึงแม้ว่าในระยะหลังหลายท่านก็ได้เรียนรู้ว่าเมื่อรักษาในโรงพยาบาลเอกชนไปไม่นานนัก ก็จ่ายไม่ไหว และต้องย้ายมารับรักษาในระบบของรัฐแทน

ความเคลื่อนไหวทางสังคมในเรื่องนี้ของไทย จึงยังคงแตกต่างไปจากในแคนาดาหรืออังกฤษที่ระบบบริการทางการแพทย์ของเขายังคงความเป็นระบบของรัฐ (National Health System) ที่แทบจะไม่เปิดให้มีทางเลือกอื่นสำหรับผู้ที่ต้องการระบบที่มีคุณภาพสูงกว่า (ถ้าไม่ควักกระเป๋าข้ามไปใช้บริการในประเทศอื่นรวมทั้งไทย) ทำให้คนในประเทศเหล่านั้นไม่มีทางเลือกอื่น นอกจากเฝ้าดูว่าระบบของรัฐกำลังพัฒนาไปในทางที่น่าพอใจหรือไม่  และมักจะสนใจเรียกร้องให้ปรับปรุงระบบบริการทางการแพทย์ของรัฐอย่างแข็งขันอยู่เสมอ

ในทางกลับกัน การแก้ไขปัญหาระบบบริการสุขภาพของไทยในระยะยาวอย่างจริงจัง คงจะยังไม่เกิดขึ้นอย่างเป็นเรื่องเป็นราวจนกระทั่งคนไทยส่วนใหญ่มี “ฉันทามติ” และตกลงกันได้ด้วยว่าจะมุ่งหน้าไปทางไหนในเรื่องนี้

“แต่จนถึงวันนี้ผมมองว่ายังไม่เห็นแนวโน้มใดที่จะนำพาให้เกิดความเปลี่ยนแปลงเช่นนั้นในเร็ววัน ทำให้มีโอกาสมากที่การแก้ไขปัญหานี้และปัญหาอื่น ๆ ที่อาจเกิดขึ้นตามมา จะยังดำเนินไปอย่างช้า ๆ ในวงจำกัด หรือจะยังถูกละเลยและเงียบหายไปเหมือนกับอีกหลายกรณีที่ผ่านมา”