เป็นธรรมชาติของโรคระบาด โดยเฉพาะโรคที่ระบาดไปทั่วโลก (Pandemic) ที่จะมีการระบาดหลายระลอก โรคโควิด-19 ก็เกิดปรากฏการณ์เช่นนั้นในหลายประเทศ สังคมไทยเริ่มตั้งคำถามว่าแล้วประเทศไทยจะมีการระบาดระลอกสองหรือไม่ ถ้ามีจะเกิดจากสาเหตุใด เกิดที่ไหน ความรุนแรงจะมากกว่าหรือน้อยกว่าเดิม และประเทศไทยควรรับมืออย่างไร ควรเปิดประเทศหรือปิดไปเรื่อย ๆ ฯลฯ จากการประเมินความเสี่ยงของกระทรวงสาธารณสุข ผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ และสาธารณสุขส่วนใหญ่ พอจะประมวลความเห็นโดยสังเขป ดังนี้
โอกาสเกิดการระบาดรอบสอง
ในที่นี้หมายถึงว่ามีการติดเชื้อโควิดเกิดขึ้นในประเทศไทย ไม่ได้หมายถึงการติดเชื้อจากประเทศอื่น แม้ว่าประเทศไทยจะไม่พบการติดเชื้อในประเทศมานานเกือบสองเดือน แต่ไม่ได้เป็นหลักประกันว่าจะไม่เกิดขึ้น ตัวอย่างมีให้เห็นในหลายประเทศที่ไม่พบการติดเชื้อหลายสัปดาห์หรือเป็นเดือน แต่ในที่สุดก็เกิดการติดเชื้อและมีการระบาดขึ้นอีก เช่น จีน ฮ่องกง หรือประเทศที่ควบคุมได้ดีในระยะแรกก็เกิดการระบาดใหม่เช่น ญี่ปุ่น เกาหลี สิงคโปร์ ออสเตรเลีย ฯลฯ ประเทศไทยเองก็มีโอกาสสูงที่จะเกิดการระบาดระลอกสองในครึ่งปีหลัง
สาเหตุการระบาดระลอกสอง
ในต่างประเทศการระบาดระลอกใหม่มีสาเหตุเกี่ยวข้องกับการรวมตัวของผู้คนในสถานบริการเริงรมย์ (เกาหลี ญี่ปุ่น) หอพักแรงงานต่างชาติ (สิงคโปร์) สถานที่ปิดและคนแออัด เช่น ตลาดอาหารขนาดใหญ่ (จีน) สำหรับประเทศไทย มีการวิเคราะห์ว่าการที่ประเทศไทยไม่พบคนไทยติดเชื้อในประเทศเป็นเวลาสองเดือน เป็นเครื่องชี้ว่าภายในประเทศน่าจะมีคนที่ติดเชื้อน้อยมาก ๆ หรืออาจไม่มีแล้ว การติดเชื้อใหม่น่าจะเกิดจากการนำเข้า โดยที่ประเทศไทยมีความเสี่ยงการนำเข้าทั้งทางบก ทางน้ำ และการเดินทางอากาศ เพราะ
- ประเทศไทยไม่ได้เป็นเกาะแยกขาดจากคนอื่น (เหมือนไต้หวันที่ยังไม่เกิดการระบาดระลอกสอง) แม้ว่าเราจะควบคุมการเข้าออกของผู้คนที่มาทางน่านฟ้าได้ด้วยการจำกัดเที่ยวบิน แต่เรามีพรมแดนทางธรรมชาติ ติดกับประเทศเพื่อนบ้านรอบทิศ และมีแนวชายฝั่งที่ยาวเหยียด ทางสำนักงานตำรวจแห่งชาติ ได้ทำการจับผู้ลักลอบเดินทางเข้าประเทศแบบผิดกฎหมายวันละเป็นหลักร้อย ที่ไม่สามารถจับกุมได้คงอีกหลายเท่า ขณะนี้การระบาดทางทิศตะวันตก อันได้แก่ อินเดีย บังกลาเทศ ยังรุนแรงมาก หากลุกลามเข้าเมียนมา ประเทศไทยคงลำบาก สำหรับน่านน้ำ เรามีเรือประมงไทยหลายพันลำพร้อมลูกเรือที่ส่วนใหญ่เป็นชาวต่างชาติออกไปหาปลาถึงประเทศไกล ๆ เช่น มาเลเซีย อินโดนีเซีย มหาสมุทรอินเดีย และยังมีผู้คนอพยพทางทะเลมุ่งมาไทย
- เพื่อแก้ไขปัญหาคนตกงาน ไม่ใช่เพื่อการทำกำไรหรือเร่งการเติบโตทางเศรษฐกิจแบบเดิม เราจำเป็นต้องเปิดประเทศอย่างแน่นอนให้นักธุรกิจ นักท่องเที่ยว เข้ามาบ้าง แม้จะเป็นความเสี่ยง แต่เป็นความเสี่ยงที่จำเป็นและจัดการได้ถ้ามีกระบวนการและการเตรียมการที่ดีในช่วงจังหวะที่เหมาะสม
จังหวัดที่จะเกิดการระบาด
คงไม่แตกต่างจากรอบแรกมาก จังหวัดที่จะเริ่มพบผู้ป่วยติดเชื้อในประเทศมีประมาณ 15 จังหวัดที่เป็นศูนย์กลางการเดินทาง การค้าขาย การผลิต เช่น กรุงเทพฯ และปริมณฑล จังหวัดที่มีท่าอากาศยานนานาชาติและเป็นเมืองท่องเที่ยวใหญ่ๆเช่น ภูเก็ต ขลบุรี เชียงใหม่ ชายแดนสำคัญทางใต้ ตะวันตก และตะวันออก เรามีด่านช่องทางเข้าออกต่างประเทศถึง 68 แห่ง
ความรุนแรง
ทางหลักวิชาระบาดวิทยานั้น การระบาดและความรุนแรงมีปัจจัยที่เกี่ยวข้องอย่างน้อยสามปัจจัยด้วยกัน ปัจจัยแรก คือ ตัวเชื้อโรค ปัจจัยที่สอง คือ พฤติกรรมและภูมิต้านทางของประชาชน และปัจจัยที่สาม คือ ระบบของสังคมและมาตรการด้านต่าง ๆ ว่าเข้มแข็งหรืออ่อนแอ
ปัจจัยในด้านตัวเชื้อ SAR-CoV-2 นั้นมีการเปลี่ยนแปลงไปตามธรรมชาติเป็นสายพันธุ์ใหม่ ๆ ล่าสุดสายพันธ์ D614G เป็นสายพันธ์หลักไม่ใช่สายพันธุ์ที่แรกเริ่มจากจีน อาจมีสมมุติฐานว่าสายพันธ์ใหม่นี้ติดง่ายขึ้นจากการสังเกตในห้องปฎิบัติการ แต่ก็ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าความรุนแรงของตัวโรคจะเพิ่มขึ้นหรือลดลง แบบแผนของการติดเชื้อในหลายประเทศ พบว่าคนติดเชื้อเริ่มเป็นคนอายุน้อยลงซึ่งทำให้ไม่ค่อยมีอาการรุนแรง ปัจจัยด้านตัวเชื้อในขณะนี้จึงไม่ใช่เรื่องคุกคามที่สำคัญ
ปัจจัยในด้านพฤติกรรม แม้ว่าเราจะมีคนลักลอบเข้าเมืองพอควร แต่คนไทยและแรงงานอพยพให้ความร่วมมือในด้านการสวมหน้ากาก ล้างมือ อย่างดี เจ้าของกิจการต่าง ๆ กวดขันมาตรการเหล่านี้ โรงงานให้ความร่วมมือ โดยภาพรวมพฤติกรรมการป้องกันตนเองยังใช้ได้แต่ก็สามารถทำได้มากขึ้น ทำให้เบาใจว่าการระบาดระลอกใหม่ไม่น่าจะรุนแรงกว่าเดิม
ปัจจัยด้านระบบสังคมสิ่งแวดล้อม ประสบการณ์จากการระบาดรอบแรกทำให้วงการแพทย์และวงการ สาธารณสุขเพิ่มความพร้อมทั้งในด้านสถานที่ เวชภัณฑ์ อุปกรณ์ ห้องปฎิบัติการ แนวทางการดูแลรักษา และการ สร้างเครือข่ายความร่วมมือระหว่างกระทรวงสาธารณสุขและคณะแพทย์จากมหาวิทยาลัยต่าง ๆ แต่ที่สำคัญสุดคือสังคมส่วนรวมและทุกกลไกของรัฐให้ความสำคัญและสนับสนุนการควบคุมโรค (Whole government and whole society response) อย่างสุดตัว นับเป็นสาเหตุสำคัญที่ประเทศไทยควบคุมการระบาดได้ดี หากเรายังรักษาความเป็นหนี่งเดียวกันได้ การระบาดระลอกสองจะไม่รุนแรงเหมือนรอบแรก
การเปิดประเทศจะทำให้เกิดการระบาดใหญ่หรือไม่
แม้จะพยายามกระตุ้นให้คนไทยลงทุน จับจ่ายใช้สอย ท่องเที่ยว เพื่อให้วงล้อเศรษฐกิจเริ่มหมุน แต่ลำพังการใช้จ่ายของคนไทยที่พอมีกำลังซื้อคงไม่พอที่จะสร้างงานและฉุดให้ประเทศไทยหลุดออกจากวิกฤตเศรษฐกิจ ทั้งนี้ เนื่องจากเศรษฐกิจของประเทศไทยต้องพี่งการลงทุนจากต่างประเทศ และการท่องเที่ยวโดยชาวต่างประเทศในอัตราที่สูง เราจึงต้องยอมรับว่าไม่สามารถปิดประเทศในลักษณะนี้ต่อไปเรื่อย ๆ เป็นปีจนกระทั่งสถานการณ์โควิดสงบลงทั่วโลกหรือรอจนมียาหรือวัคซีนที่ลดการติดเชื้อ หนทางที่ควรทำคือการวางแผนเปิดประเทศอย่างปลอดภัยเหมือนที่เราทำสำเร็จมาแล้วในเรื่องการเปิดเมืองปลอดภัย
ขณะนี้ ภาคธุรกิจและภาคการท่องเที่ยวได้ยกร่างมาตรการที่สามารถลดความเสี่ยงลงได้ เช่น การเริ่มรับนักธุรกิจและผู้เชี่ยวชาญที่มาอยู่ระยะยาว นักศึกษาขาวต่างชาติที่มาเรียนเป็นปี ตามด้วยการท่องเที่ยวที่จำกัดจำนวนคนและเน้นนักท่องเที่ยวคุณภาพ ทำความตกลงกับประเทศคู่เจรจา มีการตรวจการติดเชื้อที่ประเทศต้นทางสามวันก่อนเดินทาง มีการประกันสุขภาพ ตรวจการติดเชื้อเมื่อเดินทางมาถึง การเข้าระบบกักตัวระยะสั้นหรือระยะยาวตามระดับความเสี่ยงของแต่ละประเทศต้นทาง การมีระบบติดตามการเดินทาง การควบคุมกำกับให้ปฎิบัติตัวในเรื่องการสวมหน้ากากอนามัยตลอดเวลา และการงดเว้นการท่องเที่ยวสถานบันเทิง ฯลฯ
วิธีการเหล่า นี้สามารถสร้างความปลอดภัยได้ รัฐบาลควรตั้งคณะทำงานร่วมกันระหว่างภาคการค้า ภาครัฐ และนักวิชาการ เพื่อออกแบบให้มีความเสี่ยงต่ำสุด ซึ่งจะเป็นหลักประกันว่าจะไม่เกิดการระบาดใหญ่
นักวิชาการของกรมควบคุมโรคและนักวิจัยจากมหิดล ได้ทำการจำลองสถานการณ์และพบว่าหากมีกรณีที่ผู้ติดเชื้อหลุดลอดผ่านการเฝ้าระวังเข้ามาวันละหนึ่งถึงสองราย ด้วยมาตรการที่มีอยู่จะไม่เกิดปัญหาเกินความสามารถที่จะรองรับได้
เป้าหมายการรับมือการระบาดระลอกต่าง ๆ ที่จะตามมา
การยอมรับความจริงและเตรียมตัวของประชาชนทั้งประเทศและการมีเอกภาพในการควบคุมการระบาดจะช่วยให้ผลกระทบของรอบสองไม่รุนแรงเหมือนรอบแรก เริ่มด้วย เอกภาพในการกำหนดเป้าหมายยุทธศาสตร์ที่มิได้เน้นให้ผู้ติดเชื้อในประเทศเป็นศูนย์หรือไม่มีการติดเชื้อในประเทศเลย แต่เน้นควบคุมให้มีการติดเชื้อในระดับต่ำที่มีผลกระทบน้อย ( Low transmission and low damage) การติดเชื้อในระดับต่ำอาจมีตัวชี้วัดสองตัวคือ จำนวนผู้ติดเชื้อรายใหม่ไม่เกินกี่คนต่อประชากรหนึ่งล้านคนต่อสัปดาห์ และจำนวนเตียงดูแลผู้ป่วยโควิดที่อาการรุนแรง/วิกฤต ที่ยังว่างอยู่ ขณะนี้กำลังมีการกำหนดเป้าหมายนี้เป็นรายจังหวัดเพื่อจัดระดับสถานการณ์และเป็นสัญญาณให้ปรับเพิ่มมาตรการ เช่น ให้ทำงานที่บ้านเพิ่มขึ้น งดกิจกรรมที่รวมผู้คน ฯลฯ
ทั้งนี้ ภายใต้การตัดสินของคณะกรรมการควบคุมโรคติดต่อจังหวัดที่มีการปรึกษาหารือกับส่วนกลางเพื่อกำหนดมาตรการตามหลักวิชา
การจัดระดับความรุนแรงของการระบาดในระลอกที่สอง
สามารถคาดคะเนสถานการณ์การระบาดในประเทศไทยเป็นสี่ระดับ โดยเป็นการจัดระดับรายจังหวัดไม่ควรเป็นภาพรวมทั้งประเทศ
ระดับที่หนึ่งคือ ในปัจจุบันที่มีแต่ผู้ติดเชื้อจากภายนอกประเทศ ขณะนี้ทุกจังหวัดอยู่ในระดับหนึ่ง
ระดับที่สอง มีการติดเชื้อในพื้นที่ประปราย อยู่ในวงจำกัด สามารถติดตามผู้ป่วยและผู้สัมผัสได้ทุกราย ถือเป็นการแพร่เชื้อในระดับต่ำที่จัดการได้ ในอนาคตอาจมีบางจังหวัดที่เข้าระดับหนึ่ง โดยเฉพาะจังหวัดศูนย์กลางการคมนาคม ค้าขาย ท่องเที่ยว
ระดับที่สาม มีการติดเชื้อเป็นกลุ่มก้อนและขยายตัวแต่ควบคุมได้ ที่ต้องระวังคือ Superspreading events คือการที่มีคนติดเชื้อจำนวนหนึ่งไปแพร่เชื้อในสถานที่ซึ่งเอื้อต่อการกระจายเชื้อและมีคนจำนวนมากอยู่ด้วยกัน เช่น ในสถานบันเทิง หรือสนามมวย ที่เราพบในรอบแรก หรือในหอพักแรงงานต่างชาติ หรือในเรือนจำที่คุมขัง ฯลฯ เหตุการณ์นี้จะเป็นจุดเปลี่ยนที่ทำให้เกิดการติดเชื้อเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ประเทศไทยจึงต้องให้ ความสำคัญกับการควบคุม Super spreading event โดยทีมเฝ้าระวังสอบสวนโรคทุกจังหวัดต้องสามารถสืบหาต้นตอ ทำการปิดกิจการหรือกิจกรรมเฉพาะที่หรือใกล้เคียง และควบคุมทุกอย่างให้ได้ภายในสองสัปดาห์ และมีสถานที่สำหรับรองรับการแยกกักผู้สัมผัสเป็นกลุ่มย่อย ๆ ไม่ใช่กลุ่มใหญ่ ๆ จังหวัดที่มีความเสี่ยงต้องเตรียมการให้พร้อมที่จะรองรับเหตุการณ์แบบนี้ที่อาจพบการติดเชื้อวันละหลายสิบราย
ระดับที่สี่ จำนวนผู้ติดเชื้อวิกฤติเกินกว่าที่ระบบสาธารณสุขจะรองรับได้ เนื่องจากไม่สามารถควบคุมหรือสืบทราบได้ว่าจำนวนการติดเชื้อที่เพิ่มขึ้นมาจากที่ใด หรือการติดเชื้อกระจายวงกว้างจนสอบสวนและทำการติดตามผู้สัมผัสไม่ทัน อาจจำเป็นต้องทำการล๊อคดาวน์ แต่ก็ควรเป็นเฉพาะพื้นที่อำเภอ เช่น ที่เกิดขึ้นที่ภูเก็ต ไม่มีความจำเป็นต้องทำทั้งประเทศ
คาดว่าการระบาดในระลอกที่สองน่าจะเป็นเพียงระดับสองหรืออย่างมากระดับสาม และเป็นเพียงบางจังหวัด
ปัจจัยสำคัญที่จะควบคุมให้อยู่ในระดับการแพร่เชื้อต่ำ
- ประชาชนต้องคงมาตรการส่วนบุคคล อันได้แก่ การสวมหน้ากากผ้า/อนามัยในที่สาธารณะ การล้าง มือ การมีระยะห่าง การไม่รวมตัวกันจำนวนมากทำกิจกรรมที่เสี่ยงต่อการแพร่ระบาด ซึ่งมั่นใจว่าเราจะทำเรื่องนี้ได้ดีต่อไป เมื่อสถานการณ์ขยับขึ้นก็ต้องเพิ่มความเข้มขึ้นตามไป
- การควบคุมโรคขั้นพื้นฐาน ได้แก่ การตรวจพบผู้ติดเชื้ออย่างรวดเร็วและนำมาแยกรักษา การเพิ่มจำนวนเตียงรองรับผู้ป่วยรุนแรงให้เพียงพอ รวมถึงมีหอพักผู้ป่วยโควิดที่อาการไม่มาก (Hospitel) การค้นหาผู้สัมผัสใกล้ชิดและแยกกักเฝ้าดูอาการ (local and state quarantine) จะต้องคงความเข้มข้นโดยเฉพาะในจังหวัดที่มีป้จจัยเกื้อหนุนการระบาด
- ปิดกิจกรรมและกิจการที่จำเพาะไม่เหวี่ยงแห หากเกิดการระบาดเป็นกลุ่มก้อนและจำเป็นต้องปิดกิจกรรมหรือกิจการหรือสถานที่หรือการรวมตัว ควรให้จำเพาะที่เกี่ยวข้องโดยตรงหรือมีความเสี่ยงที่ปรากฏชัด ยกเว้นบางกิจการที่อาจต้องทำอย่างกว้างขวาง เมื่อมีการระบาดระดับสามในจังหวัดใดอาจมีความจำเป็นต้องปิดสถานบันเทิงทั้งหมด หรืองดการขายเครื่องดื่มแอลกอฮอล์เพื่อลดการแพร่ระบาด และลดปัญหาการบาดเจ็บบนท้องถนนที่ทำให้ต้องมีผู้ป่วยไปห้องฉุกเฉินและใช้เตียงผู้ป่วยวิกฤติเพิ่มขึ้น (มีข้อมูลว่าภายหลังผ่อนปรนให้สถานบันเทิงเปิดได้ภายใต้เงื่อนไขต่าง ๆ มีเพียงครี่งเดียวของสถานบันเทิงที่ปฎิบัติตามได้อย่างดี)
- การล็อกดาวน์หรือกึ่งล็อกดาวน์ที่ทำในการระบาดรอบแรก จะกระทำก็ต่อเมื่อไม่สามารถควบคุมได้ด้วยวิธีที่หนึ่งถึงสามตามที่กล่าวมา มาตรการนี้ควรจำกัดวงให้เล็กที่สุดไม่ครอบคลุมทุกจังหวัดหรือทุกพื้นที่เหมือนที่ผ่านมา เพราะเป็นมาตรการที่กระทบรุนแรง
- ต้องมีกลไกในการซักซ้อมการควบคุมการระบาด เพื่อให้เกิดการดำเนินการที่เหมาะสมพอดีมีเหตุผล จากเหตุการณ์ที่พบผู้ติดเชื้อในทหารอียิปต์ที่แวะมาพักที่ระยองเมื่อต้นเดือนกรกฎาคม ทำให้เห็นว่าเรายังมีจุดอ่อนในเรื่องการใช้มาตรการที่เกินความจำเป็นและสร้างความเสียหาย เช่น การปิดโรงเรียนหลายร้อยแห่ง การตีคลุมว่าจังหวัดระยองเป็นแหล่งแพร่โรค ใครไประยองมาถือเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยง
โดยสรุป
มีโอกาสมากที่จะเกิดการระบาดระลอกสองในประเทศไทยในช่วงครึ่งหลังของปีนี้ ควรยอมรับว่าไม่สามารถทำให้ประเทศไทยปลอดการติดเชื้อและคงตัวเลขศูนย์ได้ตลอดไป เพราะถ้าตั้งเป้าแบบนั้นเราต้องปิดประเทศปิดพรมแดนตลอด ถึงแม้จะปิดก็ยังมีโอกาสหลุดรอดเข้ามา แต่เราสามารถควบคุมให้การแพร่เชื้ออยู่ในระดับต่ำ (low transmission) และมีผลเสียหายน้อย ( Low damage) สามารถเปิดประเทศอย่างปลอดภัยเหมือนที่ช่วยกันเปิดเมืองอย่างปลอดภัยสำเร็จมาแล้ว ด้วยการคงมาตรการที่ดีไว้และละเว้นมาตรการที่เกินความจำเป็น มีการจัดระดับสถานการณ์และเตือนให้สังคมรับรู้ว่าต้องทำอะไรเพิ่มหรือต้องไม่ทำอะไร สิ่งเหล่านี้เกิดได้จากการทำให้ประชาชนทั้งหมดและทุกส่วนราชการมีเป้าหมายและข้าใจตรงกัน ร่วมมือกันเพื่อรับมืออย่างเป็นเอกภาพ ซี่งเชื่อว่าทำได้อย่างแน่นอนและประเทศไทยจะสามารถรับมือกับการระบาดระลอกสองหรือระลอกอื่นๆได้อย่างสมดุลย์ทั้งมิติด้านสุขภาพ สังคม เศรษฐกิจ และการพัฒนาประเทศ
ร่วมจัดทำโดย
นพ.คำนวณ อึ้งชูศํกดิ์ ที่ปรึกษากรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข
ศ.ดร.นพ.ประสิทธิ์ วัฒนาภา คณบดีคณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล
นพ.สมศักดิ์ อรรฆศิลป์ อธิบดีกรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
ประกอบการเสวนา Virtual Policy Forum: “เตรียมพร้อมอย่างไรกับการระบาดรอบที่สองของ Covid-19”
วันที่ 22 กรกฎาคม 2563 ณ สถานีไทยพีบีเอส
จัดโดยศูนย์สื่อสารวาระทางสังคมและนโยบายสาธารณะ (The Active) ThaiPBS และสำนักข่าว Hfocus
